מהו המועד הרלוונטי לקרות מקרה הביטוח - מועד קינונה של המחלה או מועד גלוי המחלה?

בית המשפט דן בשאלה האם מהו המועד הרלוונטי לקרות מקרה הביטוח - מועד קינונה של המחלה או מועד גלוי המחלה?

 

 

 

 

בית משפט השלום בהרצליה

ת"א 32252-09-19

 

 

בפני	כבוד השופט  עידו רוזין, שופט בכיר
תובעת:		ח.י - פלונית
נגד
נתבעת:		הראל חברה לביטוח בע"מ
פסק דין

 

עניינו של תיק זה, שאלת זכאותה של התובעת, לתשלום תגמולי ביטוח בגין גילוי מחלה קשה, בהתאם לפוליסת ביטוח בריאות "מענקית זהב – ביטוח מחלות קשות" – נספח מס' 455 (להלן: "הפוליסה"), אשר מעניקה כיסוי ביטוחי במקרה של גילוי מחלה קשה.

 

הרקע העובדתי

1. התובעת רכשה מהנתבעת כיסוי ביטוחי מיום 1.6.18. בהתאם לתנאי הפוליסה, קיימת תקופת אכשרה בת 90 ימים שמסתיימת ביום 30.8.18.
2. ביום 29.8.18 נערכה לתובעת בדיקת ביופסיה (להלן: "הבדיקה"). ביום 3.9.18 נתקבלו תוצאות הבדיקה, לפיה התובעת סובלת מסרטן מסוג לימפומה הודג'קין. ביום 4.9.18 אובחנה התובעת, ע"י המטולוג מומחה, כסובלת ממחלת סרטן.
3. התובעת פנתה לנתבעת לצורך קבלת תגמולי ביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה. ביום 25.2.19 הנתבעת דחתה את התביעה, בטענה כי מקרה הביטוח אירע בתוך תקופת האכשרה ועל כן הוא אינו בכיסוי ביטוחי.

 

ההסדרים הדיוניים

4. ביום 13.1.20 הגיעו הצדדים להסכמה ביחס לעובדות שאינן שנויות במחלוקת, ומפאת חשיבותן אצטט מתוך ההסדר הדיוני – כדלקמן:

"הצדדים הגיעו להסכמה ביחס לעובדות הבאות:

א. התובעת בוטחה אצל הנתבעת במסגרת פוליסה בריאות ...הכוללת כיסוי ביטוחי למחלות קשות (נספח 455), כאשר תחילת הביטוח הינו מיום 1.6.18.

ב. אין מחלוקת כי בנספח בפוליסה קיימת תקופת אכשרה בת 90 ימים ממועד תחילת הביטוח, שסיומה 30.8.18.

ג. אין מחלוקת כי במהלך תקופת האכשרה הייתה נוכחות של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות.

ד. אין מחלוקת כי מחלתה של התובעת עונה להגדרת הפוליסה לסרטן...

ה. אין מחלוקת כי אבחנה של מחלת הסרטן ע"י רופא מומחה בהתאם להוראות סעיף 4.1 ו- 4.1.1 הייתה רק לאחר תקופת האכשרה בתאריך 3.10.18".

כמו כן הסכימו הצדדים שעל בסיס עובדות מוסכמות אלו, בית המשפט יכריע את המחלוקת בפסק דין מנומק בשאלה המשפטית בלבד, לאמור "האם 'מקרה הביטוח' המזכה בתגמולי ביטוח ארע לתובעת במהלך תקופת האכשרה או לא".

 

5. בית המשפט אישור את הסכמת הצדדים ונתן לה תוקף של החלטה.

 

6. ביום 18.5.2020 נרשם לפרוטוקול, מפי הצדדים, כי הסכום המגיעה לתובעת, אם תתקבל התביעה עומד על 50,000 ₪ בתוספת ריבית והצמדה מיום 25.2.19.

 

7. הצדדים הגישו סיכומים בכתב – כל אחד לשיטתו הוא.

 

טענות התובעת

8. התובעת טוענת כי הנתבעת הכירה במחלתה של התובעת ולעניין זה מכתב הדחייה מהווה הודאת בעל דין.
9. ביום 29.8.18 בוצעה לתובעת בדיקת ביופסיה. ביום 3.9.18 נתקבלו תוצאות הבדיקה. ביום 4.9.18 נתקבלה אבחנת הרופא המומחה ובאותו יום הועברו תוצאות הבדיקה לתובעת.
10. לשיטתה של התובעת, מקרה הביטוח אירע לכל המוקדם ביום 3.9.18 ולכן התובעת עמדה בתקופת האכשרה הקבועה בפוליסה.
11. בהתאם לתנאי הפוליסה, בסעיף 4.1, הוגדר כי מקרה ביטוח ראשון, הנו מקרה שאירע לראשונה, בתקופה בה הביטוח בתוקף ולאחר תקופת האכשרה ואשר יזכה את המבוטח בסכום הביטוח המפורט בדף פרטי הביטוח. כמו כן, הזכות לקבלת תגמולי ביטוח בעת קרות מחלה קשה, קמה כאשר קיימת אבחנה חד משמעית של רופא מומחה על קרות מקרה הביטוח, בהתאם לסעיף 4.1.1 לתנאי הפוליסה.
12. עוד נטען, כי הנתבעת מתייחסת לתאריך ,29.8.18 כיום אבחון המחלה, למרות שביום זה רק נערכה הבדיקה. האבחנה בוצעה ביום 3.9.18, אולם רק ביום 4.9.18 בוצעה אבחנה חד משמעית ע"י רופא מומחה. על כן, מקרה הביטוח אירע ביום 4.9.18 ולכל המוקדם ביום 3.9.18 עם קבלת תוצאות הבדיקה.
13. על כן, התובעת טוענת, כי התקיימו כל התנאים, בהתאם להגדרת מקרה הביטוח ועל הנתבעת לשלם לה את תגמולי הביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה.
14. במקרה של מחלוקת פרשנית, יש להעדיף את הפירוש המיטיב עם המבוטח, בהתאם לכלל הפירוש נגד המנסח.

 

 

15. לאור האמור, התובעת עותרת לתשלום פיצוי בהתאם לתנאי הפוליסה בתוספת הפרשי הצמדה וריבית. בנוסף, התובעת מבקשת לחייב את הנתבעת גם בריבית מיוחדת, בהתאם לסעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 וזאת בשל התנערותה של הנתבעת מתשלום תגמולי הביטוח, המבטאת התנהגות חסרת תום לב.

 

טענות הנתבעת

16. הנתבעת טוענת כי מדובר במקרה ביטוח, שאירע בתוך תקופת האכשרה הקבועה בפוליסה ועל כן, התובעת אינה זכאית לקבלת תגמולי ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה.
17. בהתאם לסעיף 1.3.1 לנספח 455 לפוליסה, ההגדרה לסרטן הנה "נוכחות גידול של תאים ממאירים..." ועל כן לשיטתה של הנתבעת, עצם הנוכחות של תאים ממאירים מהווה מקרה ביטוח, עוד טרם שהמחלה התגלתה, אובחנה או טופלה. בהתאם לאמור, הפוליסה החלה ביום 1.6.18 והבדיקה בוצעה ביום ,29.8.18 כך שמקרה הביטוח אירע בתוך תקופת האכשרה ועל כן האירוע אינו בכיסוי ביטוחי. לשיטתה של הנתבעת, מקרה הביטוח אירע ביום שבו בוצעה הבדיקה.
18. הנתבעת דחתה את התביעה בתום לב ולשיטתה תגמולי הביטוח שנויים במחלוקת. על כן, במידה והתביעה תתקבל, אין לחייבה בריבית מיוחדת.
19. כלל הפירוש נגד המנסח לא חל במקרה שלפנינו, היות והוא יופעל רק במקרים חריגים, בהם ישנן שתי אפשרויות לפרשנות סבירה. יש לפרש את הפוליסה בהתאם ללשון הטקסט ובמקרה זה אין המדובר בבחירה בין שתי אפשרויות פרשנות סבירה.
20. לאור האמור, הנתבעת מבקשת לדחות את התביעה תוך חיוב התובעת בהוצאות.

 

דיון והכרעה

21. אין מחלוקת בין הצדדים כי הגדרתה של מחלת הסרטן, בהתאם לסעיף 1.3.1 לפרק א' לנספח הפוליסה, מתקיימת בענייננו. המדובר ב"נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות. מחלת הסרטן תכלול לויקמיה, לימפומה והודג'קין". ראו בעניין זה הסכמת הצדדים במסגרת ההסדר הדיוני וסיכומי הנתבעת, עמ' 2, בסעיף 4, צוין כי "אין מחלוקת בין הצדדים כי מחלתה של התובעת עונה להגדרת הפוליסה ל'סרטן'". 

 

המחלוקת בין הצדדים הנה בשאלה, האם מקרה הביטוח המזכה בתגמולי ביטוח, אירע לתובעת במהלך תקופת האכשרה או לאחריה?  או המילים אחרות מהו המועד הרלוונטי לקרות מקרה הביטוח, האם מדובר במועד קינונה של המחלה או במועד גלוי המחלה.

 

 

22. בסעיף 53 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981, נקבע כי "בביטוח תאונה מקרה הביטוח הוא תאונה שקרתה למבוטח או לזולתו, בביטוח מחלה – מחלה שחלה בה, ובביטוח נכות – נכות שלקה בה". מדובר בסעיף כללי, בו הוגדר כי מקרה הביטוח בביטוח מחלה, הנה מחלה שחלה בה המבוטח. סעיף זה נתון להתניה אחרת של הצדדים ובענייננו אכן הותנה אחרת. בסעיף 1.3.1 לפוליסה הוגדר "סרטן" – "נוכחות של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות. מחלת הסרטן תכלול לויקמיה, לימפומה ומחלת הודג'קין". כמו כן, בסעיף 4.1 לפוליסה –הזכות לקבלת סכום ביטוח, בכפוף לקיומה של אבחנה חד משמעית של רופא מומחה על קרות מקרה הביטוח.

 

23. הפוליסה כוללת שלושה חלקים:

א. תנאים כלליים – חלק זה לא הוגדר כ"תנאים כלליים", אולם מבחינת הסעיפים המצוינים בחלק זה, נראה כי מדובר בסעיפים כלליים, היות ואין בהם משום התייחסות ספציפית כפי שיש בחלק השני והשלישי של הפוליסה, ויכולים לעמוד גם בפני עצמם, החל מסעיף 1 ועד סעיף 15, מהמבוא, הגדרות, מקרה הביטוח ועד התיישנות ושינוי כתובת.

ב. פרק א' – מחלות קשות –החל מסעיף 1 ועד סעיף 5, ישנה התייחסות ספציפית לכיסוי הביטוחי למחלות קשות, החל ממקרה הביטוח, תוך פירוט המחלות הקשות ועד סיום הביטוח.

ג. פרק ב' – כיסויים נוספים למחלת הסרטן – החל מסעיף 1 ועד סעיף 5. חלק זה אינו רלבנטי למקרה שלפנינו.

 

חלק א' לתנאי הפוליסה - בהתאם לסעיף 2.8 לתנאי הפוליסה, הוגדר מקרה הביטוח כ"מערכת עובדות ונסיבות המתוארות בכל אחד מפרקי הפוליסה, אשר בהתקיימה קמה למוטב זכות לקבלת תגמולי ביטוח על-פי הפוליסה ובלבד שהמבוטח לא נפטר במהלך 14 ימים ממועד קרות מקרה הביטוח". הגדרת מקרה הביטוח בסעיף זה הנה כללית. מהי מערכת העובדות והנסיבות, בהתקיימה קמה למוטב זכות לקבלת תגמולי ביטוח? על שאלה זו ניתן לענות, רק אם נפנה לחלקי הפוליסה האחרים, הספציפיים והמפורטים.

 

חלק ב' לתנאי הפוליסה -  בסעיף 1, הוגדר מהו מקרה הביטוח המעניק כיסוי ביטוחי למחלות קשות, תוך פירוט המקרים, לפי חלוקה לקבוצות שונות. מקרה הביטוח הרלבנטי במקרה שלפנינו נמצא בקבוצה השלישית ומצוין בסעיף  1.3.1 - "סרטן". כאמור לעיל, אין מחלוקת כי התובעת אכן חלתה במחלת הסרטן. כמו כן, בסעיף 4.1, צוין כי מקרה ביטוח ראשון, "...אירע לראשונה בתקופה בה הביטוח בתוקף ולאחר תקופת האכשרה" ובהתקיים כל התנאים המפורטים בסעיפים 4.1.1 ו-4.1.2, לפיהם "קיימת אבחנה חד-משמעית של רופא מומחה על קרות מקרה הביטוח", וכן כי "המבוטח חי לתקופה העולה על 14 ימים לאחר קרות מקרה הביטוח". 

 

סבורני כי תנאי הסעיף מתקיימים בענייננו. אסביר.

 

כהמשך לתיאור של מבנה הפוליסה, הרי שהגדרת מקרה הביטוח בסעיף 2.8, כאמור, הנה כללית ולא ניתן ללמוד מהגדרה זו, מהן אותן העובדות והנסיבות, בהתקיימן קמה למוטב הזכות לקבלת תגמולי ביטוח, מבלי שנפנה לחלק ב' לתנאי הפוליסה הספציפיים, בה קיימת הגדרה למחלת הסרטן וכן פירוט לגבי התנאים לקבלת סכום הביטוח. אני דוחה את טענת הנתבעת לפיה "...התובעת מבלבלת בין הגדרת "מקרה הביטוח" לבין המסמכים/ הפרוצדורה הנדרשת לאישור התביעה". לטעמי, סעיף 4.1 לתנאי הפוליסה, הנו סעיף מהותי ואינו סעיף פרוצדורלי, הנדרש לאישור התביעה. אין המדובר בפרט טכני, שעל המבוטחת לקיים, כדי להגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח, אלא בתנאי מהותי, בלעדיו הנתבעת לא הייתה משלמת את תגמולי הביטוח. לא צוין בפוליסה כי תגמולי הביטוח ישולמו לאחר קבלת תוצאות הבדיקה, מבלי שתתקבל אבחנה חד-משמעית של רופא מומחה. על כן, מדובר בסעיף מהותי, המפרט את התנאים לצורך קבלת תגמולי הביטוח. בהתאם לכך והיות ומדובר בסעיף מהותי ולא פרוצדורלי, לצורך אישור התביעה, האבחנה של הרופא המומחה צריכה להינתן לאחר תקופת האכשרה. במידה והאבחנה הייתה ניתנת לפני תום תקופת האכשרה, הרי שאין ספק כי הנתבעת הייתה דוחה את התביעה. האישור של הרופא המומחה ניתן ביום 4.9.18, לאחר תום תקופת האכשרה, כך שהתמלאו התנאים לקבלת תגמולי ביטוח, בהתאם לתנאי הפוליסה, כך שיש לתת משקל רב יותר למועד האבחנה (מאשר מועד קינון המחלה).

 

הנתבעת טוענת כי המועד הקובע הוא קינון המחלה ולא המועד בה אובחנה המחלה באופן רשמי (סעיף 21 בעמ' 5 לסיכומי הנתבעת). נראה שהנתבעת שוגה בפרשנות הפוליסה. מקרה הביטוח בפוליסה, אינו מוגדר כמקרה בו המועד הקובע הנו קינון המחלה. מקרה הביטוח, בהתאם לסעיף 2.8, הנו "מערכת עובדות ונסיבות המתוארות בכל אחד מפרקי הפוליסה, אשר בהתקיימה קמה למוטב זכות לקבלת תגמולי ביטוח...". כלומר, עלינו לפנות גם לפרק א' – מחלות קשות, להגדרת מחלה הקשה בסעיף 1.3.1 כמחלת סרטן וכן לסעיף 4.1 בו צוינו התנאים, לקבלת תגמולי הביטוח.  כאמור, תנאים אלו מולאו ועל כן, בהתאם לתנאי הפוליסה, התובעת זכאית לקבלת תגמולי הביטוח.

 

24. האם המקרה חוסה תחת הלכת שלזינגר - ע"א 8972/00, שלזינגר נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ. (להלן: "הלכת שלזינגר").

בהלכת שלזינגר דנו בשאלה -  מהי הגדרתו הנכונה של מקרה הביטוח, בהתאם לחוזה הביטוח? האם מדובר בשלב התרחשותה של מחלת הסרטן או מועד גילויה ואבחונה? בהתאם לסעיף 53 לחוק חוזה הביטוח, בביטוח מחלה, מקרה הביטוח הוא "מחלה שחלה בה המבוטח". סעיף זה נתון להתניית הצדדים ובעניינו אכן הותנה אחרת. כמו כן, נקבע בהלכת שליזנגר כי מקרה הביטוח המגבש את זכות המבוטח הוא, לכל הפחות, גילוי מחלת הסרטן ואבחונה ולא עצם קינונה של המחלה בגוף המבוטח.

הצדדים לחוזה הביטוח, התכוונו להגדיר כך את מקרה הביטוח, על מנת ליצור וודאות ביחס לזכויות והחובות. קינונה של מחלה ללא גילוי ואבחון על ידי מומחה, עלול ליצור חוסר וודאות ביתר שאת לחברת הביטוח מאשר למבוטחים, ועל כן לא בכדי בחרו חברות הביטוח להוסיף את התנאי המהותי בנוגע לאישור של רופא מומחה לאחר הבדיקה והגילוי של המחלה. במקרה שלפנינו, מבחינת ציר הזמן, הגילוי והאבחון מגיעים לאחר קינונה של המחלה והאבחון הוא האחרון בציר הזמן. אין המדובר בפרט טכני אלא בפרט מהותי. על כן, היות והאבחון היה לאחר תום תקופת האכשרה, סבורני שהלכת שלזינגר חלה על המקרה שלפנינו.

 

25. האם המקרה חוסה תחת הלכת אמיתי – ע"א 18605/00, הראל חברה לביטוח נ' עזבון המנוח דוד אמיתי ז"ל (להלן: "הלכת אמיתי").

הלכת אמיתי אינה דומה למקרה שלפנינו, היות ועלתה שם שאלת התיישנות במקרה של תביעה לתגמולי ביטוח של תאונות אישיות ונשאלה שאלה לגבי מועד התרחשותה של התאונה. עם זאת, בהלכת אמיתי התייחסו גם למקרה ביטוח של מחלה. במקרה של תאונה, מועד האירוע הנו ידוע, כגון במקרה של התקף לב או שטף דם מוחי לדוגמא. אולם במחלה קשה, כגון סרטן, לא ניתן להתייחס בצורה דומה ועל כן יש להפעיל גישה מורכבת.

בהלכת אמיתי, אף צוין כי כשמדובר במחלה, המועד הראשון שבו יכלו לעמוד על קיומה הנו קבלת טיפול רפואי. כלומר, אף לאחר אבחונה של המחלה ע"י רופא מומחה. אם נחיל את הלכת אמיתי על המקרה שלפנינו, נראה כי גם אם התובעת הייתה מתחילה בטיפולים לאחר אבחונה של המחלה, המועד הקובע היה יום תחילת קבלת הטיפול הרפואי. על כן, הלכת אמיתי אף מחזקת את טענות התביעה.

 

26. פרשנות חוזה הביטוח

בהתאם לפסק הדין שניתן לאחרונה בבית המשפט העליון בפרשת "ביבי בכבישים" (ע"א 7649/18 ביבי בכבישים עפר ופיתוח בע"מ נ' רכבת ישראל בע"מ וע"א 7729/18 רכבת ישראל בע"מ נ' ביבי כבישים עפר ופיתוח בע"מ, להלן פרשת "ביבי בכבישים"), נשאלה השאלה כיצד יש לפרש את החוזה שבין הצדדים. האם פרשנות החוזה תיעשה בהתאם ל"חוזה יחס" - חוזה שנועד להישאר פתוח להשלמות הצדדים ולפרשנות שיפוטית רחבה או לחלופין שמא מדובר ב"חוזה סגור" לפיו, מדובר בחוזה שיש לפעול רק על פי הוראותיו המפורשות של החוזה. השופט שטיין ציין כי "לא כל החוזים נולדו שווים". חוזה סגור כולל התניה מלאה וכל תנאיו מוגדרים באופן ברור ונהיר והוא איננו זקוק לפרשנות יצירתית. חוזה כזה, מנוהל על ידי כללים פורמליים, שעיקרם דרישת הכתב וכן נוסף תנאי שאומר ששום תנאי מתנאי החוזה לא ישונה, אלא בהסכם בכתב, החתום על ידי הצדדים. במסגרת פרשת "ביבי בכבישים", הוזכרה הלכת אפרופים ((ע"א 4628/93 מדינת ישראל נ' אפרופים שיכון ויזום (1991) בע"מ, פ"ד מט(2) 265 (1995)), שם נקבע כי יש לפרש חוזה לפי תכליתו הסובייקטיבית – כוונתם המשותפת של הצדדים לחוזה, כפי שזו עולה מנוסחו ומנסיבות כריתתו, אשר צריכים להישקל ביחד ולא לחוד. ככל שלא ניתן לפרש את תכליתו הסובייקטיבית של החוזה על ידי התחקות אחר כוונות הצדדים, על בית המשפט לפרש את החוזה לפי תכליתו האובייקטיבית, דהיינו, באופן המשלב את לשון החוזה והמטרה המשתמעת ממנה, עם חובת הגינות ותום הלב, החלות על הצדדים. בחוזה סגור, השאלה היחידה שעליה יש לענות היא, מה הסכימו ביניהם הצדדים כעניין של עובדה? השופט ברק כינה אותה בשם "פרשנות סובייקטיבית". במקרה של ספק עובדתי, יהיה על השופט להפעיל את נטלי ההוכחה שנקבעו בדיני הראיות ואת הכלל העתיק בדבר פירושו של תנאי חוזה בלתי ברור לרעת מנסחו ((מעוגן בסעיף 25(ב1) לחוק החוזים (חוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973)), אשר קובע כי "חוזה הניתן לפירושים שונים והייתה לאחד הצדדים לחוזה עדיפות בעיצוב תנאיו, פירוש נגדו עדיף על פירוש לטובתו", מהווה פתרון יעיל וצודק של חוסר ודאות בגדרו של חוזה פורמלי סגור.

 

27. פרשנות חוזה הביטוח – מן הכלל אל הפרט

במקרה שלפנינו, התובעת טוענת כי ציפיית המבוטח הינה לקבל תגמולי ביטוח בעת אבחון המחלה שאז למעשה מתקיימת מהותה של כל פוליסה – לאפשר למבוטח שחלה במחלה קשה להתקיים ולטפל בעצמו. לשיטתה של הנתבעת, גילוי מחלת סרטן הנו נוכחות של תאים סרטניים ועל כן אין צורך לעשות שימוש בכללי הפרשנות.

כמו כן, עניין אבחון המחלה הנו טכני ונדרש לצורך השלמת התביעה. נימוקיה של התובעת עדיפים עליי, מהסיבה כי הפוליסה לא הגדירה כי גילוי המחלה או מקרה הביטוח הנו נוכחות של תאים סרטניים, היות ומדובר במצב לא הגיוני בו המבוטחת אמורה להסיק שיש לה תאים סרטניים בגוף על סמך בדיקה שלא אובחנה. נושא האבחון הנו נושא משמעותי, שלא נכתב בפוליסה רק כעניין טכני, אלא כדבר מהותי. על כן, הפרשנות שניתנת במקרה דנן היא שאבחון המחלה הנו תנאי מהותי, בלעדיו לא ניתן להסיק כי מדובר במחלה קשה.

 

28. האם חוזה הביטוח הנו "חוזה סגור"?

חוזה ביטוח אינו "חוזה סגור", אלא חוזה פתוח ועל כן הקריטריונים לפרשנות במקרה של "חוזה סגור" אינם חלים על חוזה ביטוח. חוזה פתוח אינו כולל התניה מלאה וכל תנאיו לא מוגדרים באופן ברור ונהיר והוא זקוק לעיתים לפרשנות יצירתית. חוזה כזה, לא מנוהל על ידי כללים פורמליים, שעיקרם דרישת הכתב. מדובר בחוזה שבין צדדים שאינם שווים כפי שהיה בפרשת ביבי בכבישים, שם דובר על חוזה שבין שתי חברות גדולות, המנוסות בחוזים מעין אלו ולהן יועצים משפטיים, אשר אמונים על ניסוח החוזה. בפרשה זו, הצטרף השופט גרוסקופף לדעת השופט שטיין והוסיף כי מדובר בחוזה צרכני (להבדיל מחוזה עסקי או חוזה פרטי), שהוא חוזה שמהצד האחד לו עומדים עוסק או עוסקים ומהצד השני אדם פרטי או בני אדם פרטיים. בחוזה צרכני התכלית הראויה היא 'כיבוד ערכי השיטה' וזאת בשל חוסר השוויון הקיים בין הצדדים, המעורר חשש לניצול לרעה של כללי הפרשנות החוזיים על ידי הצד החזק (חברת הביטוח) נגד הצד החלש (האדם הפרטי - המבוטח). היות ומדובר בחוזה צרכני ובשל חוסר האיזון שבין הצדדים, יוחל הכלל הפרשני על חוזה הביטוח.

29. מיצוי הפוליסה – בהתאם לסעיף 10.3.2 לתנאי הפוליסה, הכיסוי הביטוחי יבוטל עם תשלום סכום הביטוח בגין מקרה ביטוח ראשון. לפיכך, רואים את הפוליסה כמבוטלת לאחר תשלום סכום הביטוח ועל כן לא תוחזר פרמיה בגין הפוליסה שבוטלה ולאחר שסכום הביטוח מוצה ושולם לנתבעת.

 

30. ריבית מיוחדת - בהתאם לסעיף 28א. לחוק חוזה הביטוח (התשמ"א -1981), ריבית מיוחדת תינתן במקרים בהם המבטחת לא שילמה סכומים שאינם שנויים במחלוקת. במקרה דנן, מדובר במחלוקת לעניין הכיסוי הביטוחי והנתבעת דחתה את תביעת התובעת, כך שבנסיבות העניין לא מצאתי שיש מקום לפסוק תוספת תשלום בגין ריבית מיוחדת.

 

31. לפיכך ומכל המקובץ - אחר שעיינתי בכתבי בי-דין, בסיכומים שהוגשו ע"י ב"כ בעלי הדין, ובאסמכתאות הניתנות לעניין, הגעתי למסקנה כי יש לקבל את התביעה ולחייב את הנתבעת  לשלם לתובעת את סכום הביטוח בסך 50,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום 25.2.19 ועד לתשלום המלא בפועל.

 

בנוסף, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת סכומים כדלקמן:

 

א.       הוצאות משפט בסך של 1,500 ש"ח (כולל אגרת משפט).

ב.       שכ"ט עו"ד בסך של 12,000 ₪.

 

32. מזכירות ביהמ"ש תשגר לצדדים עותק מפסק הדין.

 

זכות ערעור לבית המשפט המחוזי בתל אביב.

 

ניתן היום במוצאי שבת,  ט' אלול תש"פ, 29 אוגוסט 2020, בהעדר הצדדים.