אימתי יש לנכות גמלת סיעוד רעיונית המשתלמת מטעם המל"ל?

בית משפט השלום בקריות דן בשאלה אימתי יש לנכות גמלת סיעוד רעיונית המשתלמת מטעם המל"ל?

לעיון בפסק הדין

ניכוי גמלת סיעוד רעיונית  - האם כן ?

27.  כבר בפתח הדברים נדגיש כי בכל הקשור לשאלת הניכוי הרעיוני יש להבחין בין תביעה המוגשת נגד המעביד לבין תביעה המוגשת נגד מזיק אחר.

החובה על מי שנפגע בתאונת עבודה לפנות אל המוסד לביטוח לאומי למיצוי זכויותיו, מקורה בהוראת סעיף 82 לפקודת הנזיקין, אשר הוחל גם על נפגע בעבודה במהלך שימוש ברכב שבעליו הוא המעביד (ע"א 545/85 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' מסעודי אלגריסי, פ"ד מד (2) 8). מכוח סעיף זה זכאי המעביד לניכוי תגמולי המל"ל, המגיעים לנפגע, בין אם זה פנה וקיבלם בפועל ובין אם לאו. המעביד זכאי לכך שמלוא הגמלה שהייתה עשויה להשתלם לעובד הנפגע בתאונה תנוכה מסכום הפיצויים. ההיגיון בכך הוא שמעביד שמשלם דמי ביטוח עבור עובדו זכאי ליהנות מהביטוח שהוא דואג לערוך.

החובה של נפגע בתאונה שאינה תאונת עבודה לפנות למיצוי זכויותיו במל"ל הינה יציר הפסיקה והרציונל  שעומד מאחוריה הוא שאין לחייב את המזיק ביותר מנזקו. טענתה של הנתבעת כאן לניכוי רעיוני של גמלת סיעוד נעוצה, אם כן, בכלל הבסיסי שמזיק אינו חייב לשלם יותר מנזקו וכל עוד צפויה היא לתביעת שיבוב מהמל"ל, זכאית שסכומים שעשויה לשלם, ינוכו מסכום הפיצויים בהם תחויב (ע"א 714/80 נפתלי גולדברגר נ' דניאל בסה ו-3 אח').

28.  העובדה כי התובע לא פנה עד היום בתביעה למל"ל וטענתו כי לא יפנה בעתיד, אינה משמשת ערובה לכך שבפועל לא יפנה, בייחוד אם תחול חלילה החמרה במצבו, וכי הנתבעת כאן לא תידרש להליך מול המוסד לביטוח לאומי בעניין הגמלה שישלם לתובע, ככל שישלם, ומכאן שזכאית היא, בהיבט העקרוני, לעתור לניכוי רעיוני. 

בטרם נבחן אם יש מקום לניכוי רעיוני בנסיבות המקרה, נקדים מלים מספר אודות גמלת סיעוד של המל"ל.

29.  הזכאות לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי והיקפה של זכאות זה נסמכת, בין היתר, על מבחן תלות המכיר בשלוש רמות של תלות. הראשונה, תלות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום או נזקקות להשגחה, השנייה תלות במידה רבה מאוד בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היומיום, ברוב שעות היממה והשלישית תלות מלאה בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היומיום בכל שעות היממה, או נזקקות להשגחה מתמדת (סעיף 224 (א) לחוק הביטוח הלאומי).

30.  מבוטח שהגיע לגיל הפרישה ונקבעה תלותו ע"י המוסד לביטוח לאומי לפי אחת משלוש רמות אלה, יהא זכאי לגמלת סיעוד חודשית, המשולמת לידי מי שנותן את שירותי הסעד (בכפוף לסייגים שבסעיף 225 לחוק), אלא אם ניתנים לו או לבן משפחתו המתגורר עמו שירות סיעוד בידי מטפל, ברוב שעות היממה, ששה ימים בשבוע לפחות, כי אז הגמלה משולמת לזכאי עצמו (ראו סעיף 225א לחוק).

החל מחודש 7.16, גמלת הסיעוד מחושבת לפי יחידות שירות, כאשר יחידת שירות שווה לשעת טיפול אחת. הרמה הראשונה של התלות מזכה את המבוטח ב 9.75 יחידות שירות לשבוע; הרמה השנייה ל 16 יחידות (ואם אין בידו היתר להעסקת עובד זר ואינו מעסיק עובד זר בענף הסיעוד, אזי 19 יחידות) והרמה השלישית ל- 18 יחידות (ואם אין בידו היתר, אזי ל 22 יחידות). מבוטח שנמצא זכאי יקבל גמלה בשיעור השווי הכספי של יחידות השירות כפי שאלה מתפרסמים באתר האינטרנט של המל"ל, הכל בכפוף למבחני הכנסה הקבועים בתקנות הביטוח לאומי (ראו סעיף 224 (ד) לחוק ותקנות הביטוח הלאומי (ביטוח סיעוד) (מבחני הכנסה לקביעת הזכות לגמלת סיעוד ושיעורה), תשמ"ח – 1988). לדוגמא, שווי הגמלה המלאה לזכאי לפי רמת התלות הראשונה הינה סך של 1,734 ש"ח.

31.  הנתבעת הגישה, לגיבוי טענתה בדבר ניכוי רעיוני של תגמולי המל"ל, חוו"ד אקטוארית. לאור טיב הגמלה, חישוב הסכומים בחוה"ד נעשה אך ממועד היוון, אם כי לפי חלופות שונות. האקטואר ערך חישוב לפי כל אחת משלוש רמות התלות, כשביחס לכל אחת מהרמות ערך חישוב לפי גמלת שירותים ולפי גמלה בעין, לפי עובד זר ולפי עובד ישראלי ובשולי חוות דעתו הוסיף כי אם ייקבע שהתובע זכאי רק למחצית הגמלה (לאור מבחן ההכנסה), יש לחלק את הסכומים ל- 2. למעשה, חוה"ד כללה 10 סכומים שונים של התגמולים המהוונים, לפי כל אחת מהחלופות לעיל,  בהנחה כי התובע זכאי לגמלה מלאה. אם הזכאות היא חלקית, לאור הכנסתו, אזי הוא זכאי למחצית מהסכומים הנקובים.

32.  דומה כי די בהצגה זו של הדברים כדי להבין עד כמה רחוקה הנתבעת מלהוכיח את טענתה לעניין הניכוי.

ראשית, הנתבעת לא הוכיחה כי אם התובע היה פונה (או יפנה בעתיד) אל המוסד לביטוח לאומי בתביעה לגמלת סיעוד, תביעתו היתה מתקבלת, או שבכל מקרה היה עובר את רמת התלות הנמוכה.

שנית, גם אם ניתן היה להעריך, לאור גילו ומצבו הכללי של התובע, כי תביעתו היתה מתקבלת,  אין בידינו את הכלים, על סמך הראית שהוגשו, לקבוע מהי רמת התלות שלו מבין שלוש הרמות שבחוק

הערכת תלות בביטוח לאומי מתבצעת על סמך בדיקה של עובדת סוציאלית או אחות ובמהלך ביקור בית (או אם המבוטח מעל גיל 90, לפי רופא מומחה בגריאטריה במסגרת עבודתו במוסד רפואי) והמבחן נסמך על צבירת נקודות לפי טבלה של תפקודים ופעולות יומיומיות, כהגדרתו של מונח זה בסעיף 223 לחוק. ניקוד זה, אשר לפיו נקבעת תלותו של מבוטח, אינו משקף בהכרח את העזרה והסיוע להם נדרש נפגע בכל הנוגע למעגל הרחב יותר של פעולות היומיום ואין בשעות העזרה שביהמ"ש מעריך כי נפגע זכאי להם עקב תאונה כדי להוות מדד נכון לזכאות הנפגע במל"ל.

שלישית, ואם היינו מצליחים לקבוע מהי רמת התלות שהיתה נקבעת לתובע, אילו תביעתו היתה מתקבלת, עדיין יש להידרש לשאלת הקשר הסיבתי בגין הגמלה המשולמת לבין התאונה ולשאלה  מהי תרומתה של התאונה לתלות של התובע וכמה מתוך הגמלה החודשית, ניתן לזקוף לתאונה, שכן ברור, וזוהי טענתה העיקרית של הנתבעת, כי העזרה הניתנת לו היום אינה קשורה רק לתאונה.

רביעית, גם אם הנתבעת היתה מצליחה לעבור את כל המשוכות לעיל, יש לבחון אם התובע זכאי לגמלה מלאה או שמא לפי מבחן ההכנסה, למחציתה בלבד (ואין בפני נתונים מוכחים אודות הכנסתו).

33.  מדברים אלה על כורחך אתה בא למסקנה כי לא ניתן לעשות כל שימוש בחוה"ד האקטוארית וכי הנתבעת לא עמדה בנטל המוטל על שכמה בכגון דא. הנתבעת לא הוכיחה את עצם זכאותו של התובע לגמלה, וודאי שלאור האופציות השונות שנמנו, לא הוכיחה את שיעורה, ונראה כי הדרך היחידה שהיה בה כדי להסיר את הערפל הינה מינוי מומחה מטעם ביהמ"ש (גריאטרי) שיבחן את מצבו של התובע בכללותו ואת מצבו עקב התאונה. משלא עתרה הנתבעת למינוי מומחה ולא הציגה נתונים היכולים לשמש לקביעת זכאות התובע לגמלה ולשיעורה של גמלה זו, אני דוחה את טענתה לניכוי רעיוני.