האם על פוליסת ביטוח חלות הגדרות מחלה שהיו קיימות בפוליסה בעת הנפקתה או הגדרות מעודכנות?

עמוד הבית > חדשות משפטיות למנויים בלבד > בית המשפט העליון הכיר בדוקטרינת "המבוטח התמים"

האם על פוליסת ביטוח חלות הגדרות מחלה שהיו קיימות בפוליסה בעת הנפקתה או הגדרות מעודכנות?

בית המשפט דן בשאלה האם על פוליסת ביטוח חלות הגדרות מחלה שהיו קיימות בפוליסה בעת הנפקתה או הגדרות מעודכנות?

 

 

 

בית משפט השלום בתל אביב - יפו

ת"א 53128-02-20

                                                                 

 

 

 

 

 

לפני כבוד השופט ישי קורן, סגן נשיא

 

                       

התובע:

פלוני

 

נגד

 

הנתבעת:

איילון חברה לביטוח בע"מ

 

פסק דין

 

  1. לפני תביעה על סך 150,000 ₪ לקבלת תגמולי ביטוח על פי פוליסת ביטוח מחלות קשות.

 

העובדות הצריכות לעניין

  1. התובע מבוטח אצל הנתבעת משנת 2000 בפוליסת ביטוח חיים "עדיף", אשר כוללת נספח "ביטוח למקרה מחלות, חוסן – יתר", שמספרו אצל הנתבעת 305. נספח זה כולל גם מקרה של התקף לב – אוטם בשריר הלב. (סע' 8.א. לנספח 305).

 

  1. ביום 20/10/2018 אושפז התובע בבית החולים איכילוב בתל אביב עקב כאב לוחץ בשתי השכמות. דרגת הכאב דורגה 9/10. ביום 21/10/2018 צונתר התובע במסגרת האשפוז. ביום 5/11/2018 עבר התובע צנתור אלקטיבי.

 

  1. מומחה מטעם התובע, ד"ר רסין טובי – מומחה למחלות לב ומחלות פנימיות, קובע בסיכום חוות דעתו מיום 24/12/2019 כך: "מר בן דור ליאור כבן 56 במועד הרלוונטי עבר אירוע העונה להגדרה של אוטם שריר הלב והתאפיין בכאבי חזה, ובהמשך עליה של טרופונין עד לרמת שיא של 2.976 ננוגרם למ"ל. בצנתור מחלה תלת כלילית עם חסימה בעורק ימני שגרמה לאוטם. באקו לב פגיעה קלה בתפקוד חדר שמאל".

את חוות הדעת מסיים המומחה במילים הבאות, שבמרכז המחלוקת בין הצדדים, ואליהן אשוב: "ההגדרה בפוליסה לא התקיימה אך התיקון של המפקח על הביטוח בחוזר 2013-1-6 התקיים הוא בתוקף". (כך במקור. י"ק).

 

 

 

  1. לאחר האירוע פנה התובע אל הנתבעת בדרישה לקבלת דמי ביטוח בהתאם לפוליסה. במכתב מיום 2/12/2018 דחתה הנתבעת את דרישת התובע מן הטעם שהאירוע הרפואי שבגינו הוגשה דרישת התובע אינו עונה על הקריטריונים שקבועים בסע' 8.א. של פוליסת הביטוח (יפורט בהמשך, במסגרת טענות הצדדים).

 

  1.  

    ביום 29/8/2013 פרסם המפקח על הביטוח חוזר שמספרו 2013-1-6 וכותרתו: "עריכת תכנית לביטוח מחלות קשות". בחוזר זה מצביע המפקח על הביטוח על הצורך לעדכן מעת לעת (ולפחות אחת לשלוש שנים) את הגדרות המחלות הקשות המכוסות בפוליסת הביטוח, עם התקדמות הרפואה. בנספח א' של החוזר, מפרט המפקח על הביטוח את העדכונים הנדרשים בהתייחס למחלות השונות. עדכון ה' רלוונטי לעניינו ועוסק בהגדרה הרווחת של מחלת התקף הלב, לעומת העדכון הנדרש, וזו לשונו (מתוך הנספח לסיכומי הנתבעת):

 

  3. בפוליסת הביטוח של הנתבעת משנת 2000 (בסע' 8.א. לנספח 305 הנ"ל) מוגדר התקף לב בדומה להגדרה שכונתה על ידי המפקח בחוזר משנת 2013 "הגדרה רווחת". בפוליסת הביטוח של הנתבעת משנת 2016 מוגדרת המחלה כ"אוטם חריף בשריר הלב" ותוכן ההגדרה מתאים ל"עדכון שיש לערוך", בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח. (ר' נספח ד' לכתב התביעה).

 

 

התביעה

  1. הנתבעת אינה רשאית להסתמך על ההגדרה הישנה של מחלת התקף הלב, כפי שהוגדרה בפוליסה משנת 2000. חוזר המפקח על הביטוח, ובו הוראה לעדכון הגדרת התקף הלב, מחייב את הנתבעת, כפי שעולה גם מנוסח הפוליסה העדכנית של הנתבעת. כפי שהסביר המומחה מטעם התובע, הסיבה לשינוי ההגדרות על ידי המפקח על הביטוח מקורו בכך שההגדרה הרפואית של אוטם שריר הלב השתנתה והיא מבוססת כיום על עלייה של רמת טרופונין יחד עם כאב חזה או שינויי אק"ג, בנוכחות מחלה כלילית חסימתית. (חוו"ד רסין, עמ' 3 פסקה 2).

 

בכל הנוגע לחזור המפקח על הביטוח, יש להבחין בין מחלות שלא נזכרו בפוליסה המקורית, שלגביהן חלות הוראות המפקח בדבר הרחבת הביטוח, לבין מחלות שנכללו בפוליסה המקורית שלגביהן יש להחיל את ההגדרות העדכניות מבלי שהדבר ייחשב הרחבה של פוליסת הביטוח מקורית.

 

  1. הואיל והאירוע הרפואי שעבר התובע עונה על הקריטריונים העדכניים של מחלת "התקף לב חריף", כפי שפורט בחוות דעת המומחה מטעם התובע, הוכח מקרה הביטוח והתובע זכאי לפיצוי בסך 150,000 ₪ על פי תנאי פוליסת הביטוח.

 

ההגנה

  1. בפוליסה שרכש התובע הוגדרה מחלה של התקף לב ככוללת מספר קריטריונים מצטברים, ובהם "שינויים חדשים ב-א.ק.ג. המלווים בהופעת גל Q". אין חולק, וכך קבע גם המומחה מטעם התובע, שלא נצפו שינויים חדשים בתרשים הא.ק.ג. של התובע. (ר' חוו"ד רסין, עמ' 3 למטה, וכן מכתב שחרןר מיום 22/10/2/18 עמ' 1 למטה). בהעדר שינויים בתרשים הא.ק.ג. של התובע לא מתקיימים התנאים שמגדירים את מחלת התקף הלב על פי הפוליסה שברשות התובע.

 

  1. הוראות המפקח על הביטוח בחוזר משנת 2013 – תחילתן ביום 2014, ואין להן תחולה רטרואקטיבית. הנתבעת פעלה על פי הוראות המפקח ועל כן כוללת הפוליסה משנת 2016 הגדרות מעודכנות של המחלות הקשות.

 

עוד זאת, בין יתר הוראות החוזר מורה המפקח על הביטוח לחברות הביטוח להציע למבוטחים בביטוח מחלות קשות אפשרות לעבור לפוליסות אשר כוללות הגדרות עדכניות, תמורת דמי ביטוח שלא יהיו גבוהים מדמי הביטוח הנהוגים למצטרפים חדשים ותוך שמירה על רצף ביטוחי.

הנתבעת פנתה על התובע במכתב מיום 30/9/2014 והציעה לו "לשדרג" את הפוליסה שברשותו כך שיחולו ההגדרות העדכניות של המחלות הקשות (נספח ג' לכתב ההגנה). התובע בחר שלא להצטרף לפוליסה העדכנית, ועל כן נותר עם הכיסוי הביטוחי שרכש בשנת 2000. משניתנה לתובע אפשרות להגדיל את היקף הכיסוי הביטוחי – בהתאם להוראות המפקח על הביטוח – והוא בחר שלא לעשות כן, מבקשת הנתבעת מבית המשפט שלא יתערב בדיעבד בחוזה שנכרת בין הצדדים ולא ישנה את האיזון שבין דמי הביטוח לתגמולי הביטוח. בנסיבות העניין, הפוליסה בהירה וברורה ואין רלוונטיות לכלל בדבר פרשנות נגד המנסח או לדוקטרינת הציפיה הסבירה של המבוטח.

 

  1. הואיל והאירוע הרפואי שעבר התובע אינו עונה על הגדרות מקרה הביטוח על פי הפוליסה הרלוונטית, מבקשת הנתבעת לדחות את התביעה. עוד מציינת הנתבעת שסכום הביטוח אינו 150,000 ₪, כי אם 100,000 ₪ בלבד נכון למועד כניסת פוליסת הביטוח לתוקף. (סכום זה כשהוא צמוד למדד המחירים לצרכן מיום 1/6/2000 עומד היום על כ-133,250 ₪. י"ק).

 

דיון והכרעה

  1. שאלה אחת בלבד עומדת להכרעה בתיק זה. האם את האירוע הרפואי שעבר התובע בחודש 10/2018 יש לבחון על פי הגדרות הפוליסה המקורית משנת 2000 או שמא זכאי התובע לבחינת מקרה הביטוח על פי ההגדרה העדכנית של מחלת התקף הלב, כפי שפורטה בנספח א' של חוזר המפקח על הביטוח משנת 2013?

 

  1. ביום 13/7/2020 התקיים דיון במעמד הצדדים, ובו נרשמו מפי הצדדים הדברים הבאים, אשר קיבלו תוקף של החלטה:

"אין חולק שעל פי הוראות פוליסת הביטוח שרכש התובע – בהתעלם מהוראות המפקח על הביטוח, לשנת 2013 – ובהתחשב בחוות דעת הרפואית מטעם התובע, התובע אינו זכאי לתגמולי הביטוח.

לטענת התובע, הוראות המפקח על הביטוח משנת 2013 בכל הנוגע לאירוע הלבבי שארע לתובע חלות באופן רטרואקטיבי על הפוליסה שרכש התובע אצל הנתבעת, ולכן זכאי התובע לתגמולי הביטוח. לצורך כך, נכון התובע לקבל את טענת הנתבעת שלפיה היא פנתה אליו בהצעה לשדרג את הפוליסה בכללותה, כך שתכלול את מקרה הביטוח על פי הודעת המפקח משנת 2013 והתובע לא נענה להצעה. למרות זאת, לשיטת התובע הוא זכאי לתגמולי הביטוח עקב האירוע הלבבי מושא כתב התביעה.

לטענת הנתבעת, משבחר התובע שלא לשדרג את הפוליסה הרי שהיא אינה כוללת הרחבה כלשהי מההרחבות שפורטו בהוראות המפקח על הביטוח, ובמיוחד אין היא כוללת את ההרחבה בעניין האירוע הלבבי שמתואר בכתב התביעה, ועל כן התובע אינו זכאי לתגמולי הביטוח. לצורך כך, נכונה הנתבעת לקבל את האמור בחוות דעת המומחה מטעם התובע.

הצדדים מבקשים את הכרעת ביהמ"ש במחלוקת שביניהם, דהיינו האם בנסיבות העניין יש להחיל את הוראות המפקח על הביטוח בעניין האירוע הלבבי באופן רטרואקטיבי על פוליסת הביטוח שרכש התובע.

הצדדים מסכימים שהכרעה זו תכריע את גורל התביעה. "

לאחר הדברים האלה, נקבע שהצדדים יגישו טיעונים קצרים בכתב, וכך נעשה. טיעונים שהעלו הצדדים בסיכומיהם, נרשמו בקצרה בפירוט טענות הצדדים לעיל.

 

  1. לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, החלטתי לדחות את התביעה.

 

אינני רואה כל הצדקה לקרוא אל תוך חוזה הביטוח שנכרת בין הצדדים, תנאים שאין בו. פוליסת ביטוח אינה "שיק פתוח" שנמסר בידי המבוטח למלא בו את הסכום ואת התאריך לפי רצונו. כשם שיש להגן על המבוטח מפני שרירות לב של המבטחת (ר' לדוגמה סע' 28א לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981), כך ראוי להגן על המבטחת מפני פריצת גבולות הכיסוי הביטוחי שהוגדר בחוזה הביטוח. לא בכדי קבע המפקח על הביטוח מנגנון מפורט למעבר של מבוטחים מפוליסות "ישנות" לפוליסות "עדכניות", לרבות תנאים בעניין גובה דמי הביטוח. בעשותו כן, ביקש המפקח על הביטוח לאזן בין השמירה על זכויות המבוטחים, לבין הנטל הכספי שיושת על חברות הביטוח אגב הרחבת הכיסוי הביטוחי. לשון אחר, כנגד הזכות שניתנה למבוטחים "לשדרג" את הכיסוי הביטוחי בגין מחלות קשות, ניתנה אפשרות לחברות הביטוח להתאים את דמי הביטוח לסל הסיכונים העדכני שהונח לפתחן.

 

  1. אין בסיס להבחנה שמבקש התובע לעשות בתוך חוזר המפקח על הביטוח בין עדכון הגדרות של מחלות שקיימות בפוליסות הישנות, לבין הוספת מחלות חדשות שאינן בפוליסות הישנות.

 

זאת, ממספר טעמים:

 

א.      טענה זו של התובע לא בא זכרה בכתב התביעה והיא בגדר שינוי והרחבת חזית. בכתב התביעה טען התובע שיש להחיל על הפוליסה הישנה את ההגדרות העדכניות שבחוזר המפקח על הביטוח, ללא הבחנה בין "מחלות קיימות" לבין "מחלות חדשות". הבחנה זו נולדה לראשונה בסיכומי התובע, והיא ככל הנראה, תולדת הניסיון שמנסה התובע להתמודד עם הוראות החוזר בדבר מעבר מפוליסות ישנות לפוליסות עדכניות.

 

ב.      לגופו של עניין, אין בחוזר המפקח על הביטוח כל הבחנה בין "מחלות קיימות", שלגביהן, כביכול, יחול העדכון רטרואקטיבית, לבין "מחלות חדשות", שלגביהן בלבד יחולו ההוראות בדבר העברת מבוטחים מפוליסות ישנות לפוליסות עדכניות.

 

ג.      חוזר המפקח על הביטוח לא בא לעולם על מנת לעדכן באופן חד פעמי הגדרות מיושנות, ולהוסיף מחלות "חדשות". עיון בחוזר המפקח על הביטוח מלמד שהוא מבקש ליתן מענה ארוך טווח לשינויים ולחידושים שיש בעולם הרפואה מעת לעת. העדכונים להגדרות של המחלות הקשות מופיעים רק בנספח לחוזר, בשעה שהחוזר עצמו מתווה תכנית ארוכת טווח לעדכון ההגדרות כך שיעודכנו "לפחות אחת לשלוש שנים". למקרא חוזר המפקח לכל אורכו, ברור לחלוטין, שתכלית החוזר אינה הרחבת הכיסוי למחלות "חדשות" כי אם יצירת מנגנון לעדכון הגדרות של מחלות שקיימות ממילא בפוליסות הביטוח. "מחלה קשה" מוגדרת בחוזר כ"מחלה קשה, אירוע רפואי חמור או פרוצדורה משמעותית, שנהוג לכסותם בביטוח מסוג מחלות קשות". המפקח על הביטוח מסביר בעצמו את תכלית הוראות החוזר לאמור: "בחלוף השנים, עם התקדמות הרפואה, נוצר צורך בעדכון ההגדרות, כך שבמועד עדכון ההגדרות של מחלות קשות המכוסות בפוליסה הן יתבססו על הגדרות רפואיות עדכניות..." (סע' 1 לחוזר). גם הפרשנות המילולית של המילה עדכון, מתיישבת יותר עם הגדרות עדכניות למחלות קיימות מאשר עם הוספת הגדרות למחלות חדשות.

 

         בסעיף 3 של החוזר, מתווה המפקח על הביטוח עקרונות לעריכת תכנית לביטוח מחלות קשות, ומורה כך: "מבטח יבחן את הגדרות של מחלות קשות בתכנית הביטוח מעת לעת, ולפחות אחת לשלוש שנים, ויעדכן אותן, אם נדרש, בפוליסות שישווקו או יחודשו החל ממועד עדכון ההגדרות, באופן שהגדרת מחלה קשה המצוינת בתכנית הביטוח תתבסס על הגדרות רפואיות מקובלות ומקרים רפואיים חמורים של המחלה הקשה המנויה, שהם שכיחים." ודוק, אין מדובר בעדכון חד פעמי ובהוספת "מחלות חדשות", אלא בבחינה מחודשת של הגדרות המחלות הקיימות ושנהוג ממילא לכסותן בביטוח מחלות קשות.

         בהתאם לכך, גם החובה שמוטלת על חברות הביטוח בסעיף 4 של החוזר, לאפשר למבוטחים "לעבור לפוליסה עם הגדרות עדכניות", אינה חובה חד פעמית שנגזרת מעדכון ההגדרות בחוזר של שנת 2013, כי אם חובה מתחדשת שחלה על המבטח כל אימת שהוא מעדכן את הגדרות המחלות הקשות שבפוליסה על פי העקרונות שהתווה המפקח.

 

         זאת ועוד, ההבחנה שמבקש התובע לבצע בין "מחלות קיימות" לבין "מחלות חדשות", עומדת בניגוד למבנה הנספח לחוזר המפקח על הביטוח, שם מפורטת כל מחלה על פי ההגדרה הרווחת כיום (משמע, מחלה קיימת), תוך פירוט העדכון שיש לערוך והסיבות לעדכון. (ר' דוגמה בצילום מתוך הנספח לחוזר בסע' 6 לעיל). עינינו הרואות, כי העדכונים בחוזר המפקח על הביטוח מתייחסים – רובם ככולם – למחלות שנכללו בפוליסות קיימות, אלא שהתעורר צורך לעדכן את הגדרות המחלה.

 

  1. כללו של דבר, בשנת 2013 התווה המפקח על הביטוח כללים לעדכון הגדרות של מחלות קשות למיניהן בפוליסות לביטוח מחלות קשות. לכללים אלה צירף המפקח על הביטוח הגדרות עדכניות של מחלות קשות, ובהן "התקף לב". "תחילתן של הוראות חוזר זה ב-1 ביוני 2014 (להלן: "מועד התחילה") והן יחולו על תכנית שאחד הכיסויים העיקריים והמרכזיים בה הוא פיצוי בסכום מוסכם מראש במקרה של מחלה קשה, שתשווק או תחודש החל ממועד התחילה, אף אם אינה נקראת "ביטוח מחלות קשות"." (סעיף 8.א. לחוזר המפקח על הביטוח). מבלי להבחין בין מחלות "קיימות" למחלות "חדשות" קבע המפקח על הביטוח כיצד יש להציע למבוטחים לעבור לפוליסה עם הגדרות עדכניות. מבוטחים שקיבלו הצעה לעבור לפוליסה עדכנית, ולא מימשו את ההצעה שהוצעה להם, נותרו עם הכיסוי הביטוחי על פי הפוליסה הישנה, ואין להם להלין אלא על עצמם.

 

  1. במקרה שלפנינו, כפי שהסכימו הצדדים, הוצע לתובע לשדרג את הפוליסה והוא לא נענה להצעה. עוד הוסכם, כפי שקבע המומחה מטעם התובע, כי האירוע הרפואי שעבר התובע אינו עונה על הגדרת "התקף לב" בפוליסה שרכש התובע, מחמת שלא התקיים התנאי המצטבר של "שינויים חדשים ב-א.ק.ג. המלווים בגלי Q". משהגעתי למסקנה שאין מקום להחיל במקרה זה את ההגדרות המפורטות בנספח א' של חוזר המפקח על הביטוח משנת 2013, הרי שלא התקיים מקרה הביטוח, ודין התביעה להידחות.

 

 

 

סוף דבר

  1. התובע מבוטח אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח מחלות קשות משנת 2000. בחודש אוקטובר 2018 עבר התובע אירוע לבבי, אשר אינו עונה על הגדרת "התקף לב" על פי הפוליסה שברשות התובע. לא נמצאה סיבה שבדין להחיל על האירוע הלבבי שעבר התובע את ההגדרות העדכניות משנת 2013 שהיו מקנות לו כיסוי ביטוחי, מאחר שהוצע לתובע לעבור לפוליסה שכוללת את הגדרות העדכניות והוא לא נענה להצעה. בהעדר כיסוי ביטוחי לאירוע שעבר התובע – דין התביעה להידחות.

 

  1. לפיכך, התביעה נדחית.

התובע ישלם לנתבעת שכר טרחת עורך דין בסך 7,500 ₪.

התשלום ישולם עד 10/9/20.

 

 

ניתנה היום, ט"ז אב תש"פ, 06 אוגוסט 2020, בהעדר הצדדים.

 

 

ישי קורן, שופט

סגן נשיא