האם רשאית חברת ביטוח להגביל בפוליסת ביטוח שנערכת מכוח חוק הספורט את הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה למשך 104 שבועות?

בית המשפט דן בשאלה האם רשאית חברת ביטוח להגביל בפוליסת ביטוח שנערכת מכוח חוק הספורט את הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה למשך 104 שבועות?

 

 

בית משפט השלום בהרצליה

ת"א 62545-01-17 פלונית נ' איילון חברה לביטוח בע"מ

 

 

בפני	כבוד השופט אמיר ויצנבליט
התובעת		פלונית
נגד
הנתבעת		איילון חברה לביטוח בע"מ

 

 

 

פסק דין

 

1. לפניי תביעה שהוגשה בסדר דין מקוצר על סך 87,690 ש"ח לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

 

2. התובעת ילידת שנת 1971. לפי הנטען, ביום 10.11.2014 נפגעה התובעת בתאונה במהלך משחק כדורסל בליגה למקומות עבודה, וכתוצאה מכך איבדה את כושר עבודתה.

 

3. הנתבעת ביטחה את התובעת בפוליסה הכוללת כיסוי לאובדן כושר עבודה במקרה של תאונה שנגרמה בעקבות פעילות ספורטיבית. לפי הנטען, הנתבעת התחייבה לשלם לתובעת תגמולי ביטוח בסך 790 ש"ח לשבוע במקרה שבו תאבד את כושרה לעבוד. בכתב התביעה נטען, כי "... מדובר בביטוח שנערך מכוח חוק הספורט התשמ"ח-1988 (להלן: "החוק") ותקנות הספורט (ביטוח) התשנ"ה-1994 (להלן: "התקנות"). במסגרת החוק נקבעה החובה לבטח את כל הספורטאים לרבות את התובעת בפוליסה לביטוח תאונות אישיות בכיסויים בגין נכות מתאונה ואוב[ד]ן כושר עבודה. הנתבעת התחייבה לבטח את הליגה ו/או ספורטאי הליגה ובכללן התובעת בביטוח המכסה את הכיסויים הנדרשים בחוק הספורט" (סעיף 3 לכתב התביעה).

 

כן נטען בכתב התביעה, כי "התובעת הסתמכה על כך שהנתבעת ביטחה אותה בביטוח מכוח חוק הספורט והתקנות, לרבות בכיסויים בגין אי כושר עבודה בסך 790 ש"ח לשבוע..." (שם). עוד נטען בכתב התביעה, כי על הנתבעת לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח, "וזאת מהתאונה ועד לתום תקופת הביטוח ו/או שינוי מצב" (סעיף 5 לכתב התביעה). התובעת מוסיפה בכתב התביעה כי מאחר שהנתבעת לא מסרה לתובעת את עמדתה באשר לזכאותה לתגמולי ביטוח, הנתבעת מנועה מלטעון כל טענה כלפיה.

 

בכתב התביעה נתבעים תגמולי ביטוח "לתקופת העבר" ועד למועד הגשת התביעה לבית המשפט, במשך 111 שבועות, ובסך 790 ש"ח לשבוע, שהם סך של 87,690 ש"ח. כן עותרת התובעת לחייב את הנתבעת לשלם תגמולי ביטוח "גם לעתיד ו/או שינוי מצב ו/או עד למתן פסק-הדין" (סעיף 18(ב) לכתב התביעה). עוד מתבקש שחרור מתשלום פרמיות עד לתום תקופת הביטוח ולחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת.

 

בסוף כתב התביעה נרשם שהתובעת שומרת על זכותה לתקן את כתב התביעה לאחר שהנתבעת תעביר לרשות התובעת העתק של מלוא הפוליסה ומסמכים נוספים. התובעת טוענת כי דרשה מהנתבעת להעביר העתק מהפוליסה, אולם הנתבעת נמנעה מלעשות כן.

 

4. הנתבעת הגישה בקשת רשות להתגונן. הנתבעת הכחישה את היות התובעת נמנית על רשימת המבוטחים בפוליסה וכן את פציעתה בתאונה. כן נטען שהתובעת לא אפשרה את סיום בירור החבות על-ידי הנתבעת ולא המציאה לנתבעת מסמכים שנדרשו לצורך זה. הנתבעת טוענת כי הדיווח על התאונה נעשה ביום 7.7.2016 ובשיהוי באופן שהסב לנתבעת נזק ראייתי. הנתבעת מכחישה את אובדן כושר עבודתה של התובעת. כן נטען שבפוליסה קיימת מגבלה של 104 שבועות לתקופת אובדן הכושר, ואילו בכתב התביעה נתבעים תגמולים למשך תקופה של 111 שבועות.

 

5. הגם שככלל לא מוגשת תשובה לבקשת רשות להתגונן בתביעה בסדר דין מקוצר, הוריתי לתובעת להגיש תשובה מטעמה. התובעת טוענת שבניגוד לנטען, היא מסרה לנתבעת את כל המסמכים שהתבקשו ממנה ושהיו קיימים. התובעת טוענת שהנתבעת אינה מתייחסת להוראות חוק הספורט, תשמ"ח-1988ותקנות הספורט (ביטוח), תשנ"ה-1994 (להלן – חוק הספורט ותקנות הספורט, בהתאמה) הקובעות סכומי פיצוי מבלי להסתמך על תלושי שכר וללא מגבלת פיצוי של 104 שבועות (סעיף 34 לתשובה). כן נטען שלאור אי-המצאת הפוליסה, אין לסייגים בפוליסה כל תוקף.

 

6. בדיון מיום 26.6.2017 הציגה התובעת לנתבעת אישור של המעסיק להיעדרות התובעת ממקום עבודתה מאז קרות התאונה, והנתבעת הודיעה שאישור זה מספק אותה לעניין הוכחת אי-עבודתה של התובעת בתקופה הרלוונטית (עמ' 2 שורות20-19 לפרוטוקול).

 

7. בתגובה שהגישה הנתבעת ביום 10.10.2017, טענה היא שהסתבר לה שהתובעת פנתה למימוש זכויותיה במוסד לביטוח לאומי, וכי זה קבע לה נכות צמיתה החל מיום 1.2.2016. הנתבעת טענה כי לפי הוראות הפוליסה, משנקבעה למבוטח נכות צמיתה, הוא לא יהיה עוד זכאי לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה. כן נטען שלפי הוראות הפוליסה, קביעת המוסד לביטוח לאומי מחייבת לגבי שיעור נכותו של המבוטח. לעמדת הנתבעת, הדבר מביא לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה לכל היותר לתקופה של 63.4 שבועות (להבנתי, לפני הפחתת 11 ימי המתנה לפי הוראות הפוליסה). התובעת טענה בתגובה לכך שמדובר בהרחבת חזית (תגובה מיום 19.10.2017).

 

8. ביום 7.12.2017 ניתנה לנתבעת רשות להתגונן. באותו יום הגישה התובעת כתב תשובה. התובעת שבה על הטענה כי הפוליסה כפופה להוראות חוק הספורט, וטענה כי יש לדחות את ניסיון הנתבעת להתנות על הוראות החוק. כן נטען בכתב התשובה שהנתבעת לא המציאה לתובעת את הפוליסה. עוד נטען שהנתבעת לא פירטה בפני התובעת מהם הסייגים שבפוליסה ולא הבליטה אותם כנדרש.

 

9. התובעת הגישה חוות-דעת מומחה מטעמה בתחום הרפואה התעסוקתית מאת ד"ר גפן טמיר. מומחה התובעת החווה דעתו שלפיה כתוצאה מהתאונה, התובעת אינה כשירה לשוב לעיסוקה, גם לא במשרה חלקית, וכי מדובר באי-כושר לצמיתות.

         

          הנתבעת הגישה חוות-דעת נגדית מאת ד"ר אלכס גודקין. ד"ר גודקין החווה דעתו כי הוא מסכים עם דעתו מומחה התובעת, שלפיה התובעת אינה כשירה לעבוד בתפקיד שביצעה לפני התאונה. מומחה הנתבעת גם הסכים לקיומו של קשר סיבתי בין התאונה לבין מצבה של התובעת. עם זאת, מומחה הנתבעת החווה דעתו שלפיה התובעת כשירה לעבוד בעיסוק סביר אחר התואם את מצבה הבריאותי, השכלתה וגילה. לסיכום, עמדתו היא שלמשך ששה חודשים לאחר התאונה הייתה התובעת באובדן כושר עבודה מלא, ולאחר מכן הייתה יכולה היא לשוב לעבוד בעיסוק סביר אחר בהיקף משרה של 50% וזאת לתקופה של כתשעה חודשים (מחודש מאי 2015 עד חודש ינואר 2016). עיסוק סביר אחר הוא, לעמדת המומחה, עבודה שהיא משרדית בעיקר ללא קשר עם לקוחות.

 

10. לאור אופי הפער בין חוות-הדעת שהוגשו, וטרם הוחלט אם למנות מומחה מטעם בית המשפט, הוריתי לבעלי הדין להתייחס לשאלה, האם הכיסוי הביטוחי כולל פיצוי בגין אובדן כושר עבודה מקום שבו המבוטח אינו כשיר לעבוד בעבודתו שלפני התאונה, אולם כשיר לעסוק ב"עיסוק סביר אחר". זאת שכן בכך למעשה התמצה הפער בין חוות-הדעת שהגישו הצדדים. התובעת טענה כי במקרה כזה, המבוטח זכאי לתגמולים לפי הפוליסה. מנגד טענה הנתבעת, כי הכיסוי הביטוחי הוא במקרה של אי-כושר לעסוק "במקצועו או במשלח ידו" של המבוטח, ולעמדתה המונח "משלח יד" הוא רחב וכולל מספר עיסוקים ועל כן קיימת רלוונטיות לעמדת המומחה מטעמה בדבר כושרה של התובעת לעסוק בעיסוק סביר אחר. כן יצוין שהתובעת התנגדה למינוי מומחה מטעם בית המשפט, בעוד שהנתבעת החזיקה בעמדה שיש לעשות כן.

 

11. בהחלטתי מיום 30.3.2018 נקבע שלאור טענת הנתבעת לגבי תוכן הכיסוי הביטוחי, ימונה מומחה מטעם בית המשפט. אולם לאור טיב טענות הנתבעת, נקבע שבשכרו תישא בשלב זה הנתבעת בלבד.

 

12. ביום 24.4.2018 הגישה התובעת חוות-דעת משלימה מטעמה. מומחה התובעת הבהיר כי דעתו היא שהתובעת אינה כשירה לעבוד אף לא בעיסוק סביר אחר.

 

13. ביום 12.6.2018 הוגשה חוות-דעתו של מומחה בית המשפט, ד"ר גושן. ד"ר גושן החווה דעתו שלפיה התובעת אינה כשירה לעבודה מאז התאונה ועד יום עריכת חוות-הדעת (יום 6.6.2018), וזאת לעיסוק כלשהו וכן לכל עיסוק סביר אחר. המומחה המליץ להאריך את תקופת אי-כושר זו בחצי שנה נוספת. כן המליץ מומחה בית המשפט על פעולות שיקום (בלשונו, "עבודת שיקום הכרחית תרופתית (כולל קנאביס) וטיפול שיקומי מודרך ואינטנסיבי"), וציין שהוא צופה שלאחריהן תוכל התובעת לחזור לעבוד בעיסוק משרדי ללא קהל בהיקף של עד חצי משרה.

 

14. לאחר מכן הסתבר שהתובעת הגישה נגד הנתבעת תביעה נוספת לבית משפט השלום בירושלים לתגמולי ביטוח בגין נכות צמיתה, מכוח אותה הפוליסה הנדונה בתביעה דנא ובשל אותה התאונה (ת"א 16698-11-17). למרבה הצער, הדבר הובא לידיעת בית משפט זה באיחור ניכר, והפעולות שננקטו לאיחוד התיקים בפניי נעשו זמן רב לאחר פתיחת ההליכים (עיינו, החלטותיי מימים 21.3.2019, 24.3.2019 ו-1.5.2019). הנתבעת הודיעה שלמיטב ידיעתה גם בית המשפט האחר לא היה מעודכן על התביעה בבית משפט זה (עיינו, הודעת הנתבעת מיום 28.3.2019). גם התובעת הסכימה לכך שבית משפט זה לא יוּדע "בצורה פוזיטיבית" על התביעה האחרת – אולם הצביעה על אינדיקציות שלעמדתה היו אמורות לרמוז על קיומה של אותה תביעה (הודעה מיום 18.4.2019). בעלי הדין גם פעלו באופן שאינו מסודר ושאינו יעיל. למשל, התברר שבבית משפט השלום בירושלים הוגש הסדר המתייחס לאובדן כושר העבודה שנדון בבית משפט זה.

 

זה המקום להעיר, כי מוטב היה להימנע מפיצול זה בהידיינות בין שני בתי משפט שונים, דבר שאך מסרבל ומכביד. ודאי שהיה מקום ליידע באופן פוזיטיבי ובהיר את שני בתי המשפט על קיומו של ההליך האחר, וגם היה מקום לפעול לאיחוד הדיון בתיקים מבעוד מועד.

 

ביום 6.6.2019 הורה בית המשפט העליון על העברת הדיון בתביעה האחרת מבית משפט השלום בירושלים לבית משפט זה ועל איחודה עם התביעה שבפניי (בש"א 3465/19; כב' השופט א' שטיין). לאחר מכן הגישו בעלי הדין תצהירי עדות ראשית (בהמשך להוראות שניתנו בנושא זה בבית משפט השלום בירושלים).

 

15. ביום 6.11.2019 התקיים דיון. בדיון הבהירה התובעת שהיא כופרת בשתי הוראות בפוליסה, אשר לעמדתה אינן כדין לאור הוראות חוק הספורט והתקנות מכוחו: האחת שקיימת מגבלת פיצוי של 104 שבועות, והשנייה שהזכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה מסתיימת עם קביעת הנכות הצמיתה (עמ' 2 שורות15-14 לפרוטוקול).

 

16. בהחלטתי מיום 18.1.2020, ולאחר שמיעת עמדות בעלי הדין, קבעתי שיש לתת ליועץ המשפטי לממשלה – ובאמצעותו, לממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון – הזדמנות להודיע אם ברצונו להתייצב בהליך ולהשמיע את דברו בשאלות המשפטיות והפרשניות העולות בתביעה. זאת לאור ההשלכה הרוחבית שתתכן על פוליסות מסוג זה ככל שתתקבלנה טענות התובעת, שמהותן היא שהוראות בפוליסה נוגדות את הדין. יצוין שהדבר נעשה על אף התנגדות התובעת לפנות לקבלת עמדת המאסדר.

 

17. ביום 10.5.2020 הוגשה עמדה מטעם רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון. עמדת המאסדר היא, שיש להשיב בשלילה לשאלה האם חוק הספורט והתקנות מכוחו אוסרות להגביל בפוליסה את משך הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה. המאסדר נדרש בעמדתו לפרשנות תקנות הספורט, ובייחוד תקנה 3 שכותרתה, "סכומי ביטוח מזעריים". המאסדר סבור שלשון התקנה על כותרתה ברורה. לעמדת המאסדר, בתקנה זו נקבעו סכומי הביטוח המזעריים, הא ותו לא. לעמדת המאסדר, "בתקנה 3 בכלל ובס"ק (5) בפרט, התייחס מחוקק המשנה אך ורק לסוגיית סכומי הביטוח המזעריים המחייבים. אין בתקנה כל התייחסות לסוגיה של משך תקופת הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה" (סעיף 4 לעמדה). לעמדת המאסדר, קבלת טענות התובעת תביא לתופעה בלתי רצויה בשוק ביטוחי הספורט. לעמדתו, הדבר יביא לכיסוי רחב באופן בלתי סביר ובלתי מתוחם, ולא יימצאו חברות ביטוח שיסכימו למכור פוליסות בתנאים אלו.

 

כן טוען המאסדר כי תקנות הספורט מתפרשות על פני חמישה סעיפים בלבד, וככאלו אינן נותנות מענה לכלל הסוגיות הביטוחיות המתעוררות בקשר לביטוחי ספורט, ואינן מספקות או מתיימרות לספק פוליסה תקנית מלאה. על כן, לעמדת המאסדר, ברי כי פוליסת ביטוח שהונפקה מכוח חוק הספורט ותקנות הספורט תכלול סוגיות נוספות לרבות חריגים והסתייגויות שאין להם התייחסות בתקנות הספורט. המאסדר מסב את תשומת הלב לכך שלשם ההשוואה, בתחום הרכב קבע מחוקק המשנה פוליסות תקניות מלאות, הכוללת התייחסות מלאה לזכויות המבוטח.

 

18. ביום 4.6.2020 הודיעה התובעת כי היא מסכימה לפצל את הדיון בשתי התביעות ולהמתין בינתיים עם קידום התביעה שבה נתבעו תגמולי הנכות, וזאת מאחר שהליך קביעת שיעור הנכות במוסד לביטוח לאומי טרם הסתיים. בדיון מיום 25.11.2020 (אשר תוכנן לקיום הוכחות, אולם אלו לא התקיימו בשל נסיבות המפורטות בפרוטוקול הדיון) הסכימו בעלי הדין שהדיון בתביעת תגמולי הנכות יושהה עד לסיום ההליכים במוסד לביטוח הלאומי.

 

19. ביום 8.4.2021 התקיים דיון הוכחות בתביעת אובדן כושר העבודה. בפתח הדיון הודיעה הנתבעת שהיא מסכימה לשלם לתובעת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה למשך 62 שבועות. זהו להבנתי פרק הזמן מן התאונה ועד מועד התגבשות הנכות הצמיתה במוסד לביטוח לאומי, בניכוי ימי המתנה. בהמשך הדיון ולאחר חקירת התובעת, הודיעה הנתבעת כי היא חוזרת בה מהסכמתה (עמ' 20 שורות 8-6 לפרוטוקול).

 

20. מטעם התובעת העידו היא עצמה. מטעם איילון העידה גב' רחל קסטרו, אשר בזמנים הרלוונטיים עבדה בנתבעת כמנהלת מחלקת תאונות אישיות. בהחלטה מיום 6.1.2021 נקבע שבעל דין המעוניין לחקור מומחה יגיש על כך הודעה – והודעה מסוג זה לא הוגשה ומשכך לא נחקרו המומחים.

 

21. לאחר מכן הגישו בעלי הדין סיכומים בכתב. התובעת טוענת בסיכומיה כי בפני בית המשפט מונחת מחלוקת יחידה, והיא האם רשאית הנתבעת להגביל בפוליסה שנערכה מכוח חוק הספורט את הכיסוי הביטוחי בגין אובדן כושר עבודה למשך 104 שבועות. התובעת טוענת שהפוליסה כפופה לחוק הספורט ולתקנות הספורט. לעמדת התובעת, לפי תקנות הספורט, לא רשאית הנתבעת להגביל את משך הפיצוי ל-104 שבועות. זאת שכן בתקנות הספורט הפיצוי ניתן החל ביום ה-11 לאי-הכשירות "ואילך", ולעמדתה בכך לא התכוון מתקין התקנות לתחום את תקופת הפיצוי. כן נטען שההגיון בכך הוא היות אובדן כושר עבודה דבר מתמשך עד פטירת המבוטח. התובעת מוסיפה כי הנתבעת לא המציאה לתובעת את פוליסת הביטוח בניגוד לחובתה לעשות כן, ומשכך הנתבעת אינה יכולה להתבסס על סתירה הקיימת בין הוראות הפוליסה לבין חוק הספורט ותקנות הספורט. כן טוענת התובעת כי הגבלת משך הפיצוי סותרת את תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אבדן כושר עבודה קבוצתי), תשס"ז-2006 (להלן –תקנות הפיקוח), שלאורן ככל שקיימת מגבלה על תקופת הפיצוי, ולשיטתה אין כזו, הרי שעל הפיצוי להינתן לכל הפחות עד גיל הפרישה של המבוטח. לגופה של הזכאות, התובעת טוענת כי איבדה את כושר עבודתה, וכי יתרת החוב כלפיה הוא 231,194 ש"ח, שזהו סכום המבוסס על זכאות למשך 336 שבועות בניכוי הסכומים ששולמו בהסדר הדיוני שנעשה בין הצדדים.

 

22. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי טענות התובעת בדבר אי-חוקיות הפוליסה ואי-המצאת הפוליסה נטענו על-ידי התובעת בהרחבת חזית ואינן מופיעות בכתב התביעה. הנתבעת טוענת כי התובעת דיווחה לה על מקרה הביטוח בשיהוי, ביום 7.7.2016. כן טוענת הנתבעת שהתובעת לא דיווחה לה שכבר ביום 15.6.2016 נעשו בעניינה קביעות במוסד לביטוח לאומי בדבר נכותה הצמיתה, וכי הדבר הוסתר על-ידי התובעת. הנתבעת טוענת כי לפי הוראות הפוליסה, מעת שהתגבשה הנכות הצמיתה לא זכאי עוד המבוטח לפיצוי בגין אובדן כושר עבודתו. הנתבעת טוענת כי בחקירתה הנגדית של התובעת עלה כי התובעת שבה לעבודתה והמשיכה לקבל שכר גם לאחר התאונה, וזאת עד יום 13.7.2015. הנתבעת טוענת שהתובעת נהגה במרמה. הנתבעת טוענת כי טענת ההסתמכות של התובעת על חוק הספורט ותקנות הספורט נסתרה בחקירתה הנגדית של התובעת, שבה העידה שלא קראה את החוק והתקנות. הנתבעת טוענת כי מהראיות עולה שהפוליסה הומצאה לידי התובעת, וגם אם אחרת, אין באי-מסירת הפוליסה כדי להצדיק חריגה מתנאיה. הנתבעת חולקת על הטענה שהפוליסה סותרת את חוק הספורט תקנות הספורט ותקנות הפיקוח. כן טוענת הנתבעת לחיזוק עמדתה שהפוליסה אושרה על-ידי המאסדר. כן טוענת הנתבעת שאין מקום להורות על תשלום לתובעת החורג מסכום התביעה ושלא שולמה בגינו אגרה.

 

23. בסיכומי התשובה טוענת התובעת, בין היתר, כי טענות שונות של הנתבעת הועלו בהרחבת חזית. כן יוצאת התובעת נגד עמדתו של המאסדר שהוגשה בהליך. התובעת מתייחסת לתקופת אובדן כושר העבודה וחולקת על הטענה שלפיה התובעת המשיכה לעבוד לאחר התאונה. אשר לאישור הפוליסה על-ידי המאסדר, התובעת טוענת שהטענה לא הוכחה והועלתה בהרחבת חזית. אשר למגבלת הפיצוי עד להתגבשות הנכות הצמיתה, התובעת טוענת כי טענה זו הועלתה בהרחבת חזית, וכי יש בנושא סתירה בפוליסה אשר יש לפרשה לטובת המבוטח.

 

24. נסכם למען הנוחות את עמדות הנתבעת לתשלום תגמולי ביטוח שאינם במחלוקת:

 

(א)      בתביעה לתגמולי הנכות (שכאמור, הוגשה בתחילה לבית משפט השלום בירושלים), הוגש הסדר שלפיו הנתבעת תשלם לתובעת תגמולים בגין אובדן כושר עבודתה בסך 34,246 ש"ח, וזאת כסכום שאינו שנוי במחלוקת (הודעה מיום 1.5.2018). האופן שבו חושב סכום זה פורט בהודעת דוא"ל מיום 25.4.2018 (נספח ח' לתצהיר הנתבעת), והוא מבוסס על קביעת המומחה מטעם הנתבעת, דהיינו, שישה חודשים באובדן כושר מלא ותקופה בת כתשעה חודשים באובדן כושר חלקי (באותו דוא"ל נרשם שההסכמה היא לתשלום תגמולים בגין אובדן כושר מלא מיום התאונה (יום 10.11.2014) ועד יום 10.5.2015; ואובדן כושר בשיעור 50% מיום 11.5.2015 ועד יום 30.1.2016).

 

(ב)      בפתח ישיבת ההוכחות הסכימה הנתבעת להרחיב את הסכמתה ולהכיר בזכאות התובעת לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מלא למשך 62 שבועות. להבנתי, הדבר בוסס על הכרה באובדן כושר עבודה בתקופה שתחילתה במועד התאונה (יום 10.11.2014) ועד מועד התגבשות הנכות הצמיתה במוסד לביטוח הלאומי (יום 1.2.2016), בניכוי ימי ההמתנה. היינו, ההבדל בין הסכמה זו לבין זו הקודמת, היא הכרה באובדן כושר עבודה מלא למשך התקופה הנזכרת, במקום הכרה חלקית לגבי חלק מן התקופה.

 

(ג)      לאחר חקירת התובעת, שבה העידה התובעת שבקשר לחלק מהתקופה האמורה היא קיבלה שכר מהמעסיק, הודיעה הנתבעת כי היא חוזרת בה מההסכמה שנתנה בפתח הדיון.

 

דיון והכרעה

 

א.       כתבי הטענות

 

25. בסיכומיה טענה התובעת, כי בפנינו מצויה להכרעה מחלוקת יחידה, והיא האם בביטוח שנערך מכוח חוק הספורט והתקנות מכוחו, ניתן להגביל את תקופת אובדן כושר העבודה ל-104 שבועות (עמ' 1 לסיכומי התובעת). התובעת אינה בהירה בסיכומיה לגבי מועד סיום הזכאות לשיטתה: בהמשך הסיכומים טוענת התובעת כי אובדן כושר העבודה הוא מצב שנמשך עד פטירת המבוטח (סעיף 23 לסיכומים); ולאחר מכן טוענת היא שככל שקיימת מגבלה על תקופת הפיצוי, ולשיטתה אין כזו, הרי שתקופת הפיצוי היא לכל הפחות עד גיל הפרישה (סעיף 26 לסיכומים).

 

 אולם עיון בכתב התביעה מלמד, כי נימוק כה מהותי בו – שמשמעותו היא שהפוליסה ששווקה אינה חוקית – אינו מופיע בו, ודאי שלא במפורש. אמנם, בכתב התביעה נרשם שהביטוח נערך מכוח חוק הספורט והתקנות מכוחו (סעיף 3 לכתב התביעה). אולם מלבד זאת טענות התובעת בנושא הועלו בכתב התביעה באופן כללי, למשל, כי הנתבעת הפרה את חובותיה בפוליסות, בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (להלן – חוק חוזה הביטוח), ו"על פי כל דין" (סעיף 10 לכתב התביעה), ובדומה, כי הנתבעת חבה בתשלום הסכומים הנתבעים "ע"פ הפוליסות שהוצאו על ידה ו/או מכוח החוק ו/או על פי דיני החוזים ו/או על פי כל דין" (סעיף 13 לכתב התביעה; "החוק" הוגדר הן כחוק הספורט והן כחוק חוזה הביטוח, סעיפים 3 ו-10 לכתב התביעה). גם באשר לזכאות הנטענת כלפי העתיד הדבר מובא בכתב התביעה בעמימות. אין בכתב התביעה טענה מפורשת לזכאות לתגמולים למשך כל חיי התובעת או עד גיל הפרישה, אלא, "עד לתום תקופת הביטוח ו/או שינוי מצב" (סעיף 5 לכתב התביעה; וראו גם סעיף 18(ב) לכתב התביעה). התקופה הנתבעת כלפי העבר היא מעט מעל התקרה הקבועה בפוליסה (111 שבועות במקום 104 שבועות). היינו, התיזה העיקרית שעליה נסמכת התובעת בסיכומיה, שלפיה הפוליסה שהופקה למעשה אינה חוקית ושהנתבעת אינה רשאית להגביל את תקופת הפיצוי לאור תקנות הספורט, אינה מפורשת בבהירות בכתב התביעה, ועשויה, אולי, להשתמע ממנו.

 

          בכתב התשובה קיימת התייחסות בהירה יותר לנושא מאשר בכתב התביעה, אולם גם באשר לכתב התשובה אפשר לסבור שניתן היה לומר את הדברים ביתר מפורשות ובהירות. בכתב התשובה נרשם כי הפוליסה כפופה לחוק הספורט, וכי הניסיון להתנות על הוראות החוק והתקנות מכוחו, דינו דחייה לאור הפרת החוק (סעיפים 10-4 לכתב התשובה; ועיינו גם סעיף 21 לכתב התשובה). בכתב התשובה לא נאמר בבהירות שטענת התובעת היא שמכוח חוק הספורט והתקנות היא זכאית לתגמולי ביטוח עד תום חייה או עד גיל הפרישה. ההתייחסות המפורשת ביותר של התובעת לטענה שהיא עתה לדבריה בסיכומים המחלוקת היחידה, מצויה בתוככי התשובה שהגישה לבקשת הרשות להתגונן, שבה טענה כי הנתבעת לא התייחסה להוראות חוק הספורט והתקנות מכוחו הקובעות סכומי פיצוי ללא הסתמכות על תלושי שכר וללא מגבלת פיצוי של 104 שבועות (סעיף 34 נקודה שלישית וסעיף 37(ז) לתשובה מיום 9.4.2017).

 

26. אומנם, על-פי סדרי הדין שנהגו בעת הגשת התביעה, אין הכרח לפרט בכתב תביעה טענות משפטיות או את העילה המשפטית שעליה התובע מסתמך (עיינו, תקנה 74(ב) לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ"ד-1984 (להלן –תקנות סדר הדין האזרחי הקודמות); וכן ראו ע"א 8845/12 רום נ' זאבי (‏25.11.2014) (להלן – עניין רום)). ניתן לסבור שהטענה שלפיה הפוליסה אינה כדין, ושהזכאות לתגמולים נעשית מכוח חוק הספורט והתקנות מכוחו, היא טענה משפטית. באחד המקרים קבע בית המשפט העליון שאין מניעה לדון בחוקיות של חוזה הגם שהדבר לא נאמר במפורש בכתב הטענות, אולם הוסיף, "ואמנם לעניין זה יפה הזהירות, שכן על הנתבע לדעת מפני מה עליו להתגונן ויש לאפשר לו להכין הגנתו כראוי ולהיערך לקראת המשפט" (ע"א 7183/13 ברק נ' דלתא קפיטל גרופ בע"מ, פיסקאות 18-13 (‏12.7.2015)). ואכן, העיקרון הכללי הוא, שמטרת כתב הטענות היא "להעמיד את היריב על טיב הטענה הצפויה שתיטען נגדו, על מנת שיוכל להתכונן ולא יהא מופתע" (ע"א 135/67 פקיד השומה, תל אביב 4 נ' פורת, פ''ד כא(2) 411, 419 (1967)). עוד נזכיר את החובה לנהוג בתום-לב דיוני, וניסוח כתב תביעה שאינו מעמיד את הנתבע בבהירות על הטענות המופנות כלפיו, עשוי לעלות לכדי חוסר תום-לב (עיינו, יששכר רוזן-צבי ההליך האזרחי 406 (2015)).

 

וראו גם, עניין רום, פיסקה 3 לפסק-דינו של כב' השופט י' עמית: "מהתקנות עולה עקרון כללי לפיו בעל הדין שכנגד אינו אמור להיות מופתע, ועל כתבי הטענות להיות מנוסחים באופן שיתאפשר לבעלי הדין ולבית המשפט להבין מתוכם את חזית המחלוקת, ו"ככלל, כתבי טענות אינם כתב סתרים בבחינת 'צפנת פענח'" (פסק דיני בע"א 2161/11 דרור נ' פרץ בפסקה 10 (5.2.2013))"; רע"א 2232/14 פלוני נ' בזק - החברה הישראלית לתקשורת בע"מ, פיסקה (‏10.8.2014): "מכל מקום, כאשר מתעוררת השאלה, האם טענת תביעה מסוימת כלולה בכתב התביעה אם לאו, התשובה לה לא תינתן תוך עריכת תמרונים פרשניים והסקת מסקנות. "נימוק תביעה" צריך להיות מפורש וברור"; כן עיינו והשוו, תקנות 89-88 לתקנות סדר הדין האזרחי הקודמות).

 

כן ניתן להזכיר את תקנה 14 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט-2018 (הגם שאינה חלה על התביעה דנא), שלפיה יש להביא בחלקו השלישי של כתב הטענות, את פירוט העובדות הרלוונטי, "וכל מידע נוסף, שתכליתו לסייע בהבהרת המחלוקת ובמיקוד הפלוגתות שבין בעלי הדין".

 

27. זאת ועוד, האופן שבו נוסח כתב התביעה עשוי היה לפגוע ביכולת הנתבעת להתגונן. כך, הנתבעת סברה כי עצם אישור הפוליסה על-ידי המאסדר הוא טענת הגנה שברצונה להעלות באשר לשאלת חוקיות הפוליסה. התובע התנגד בכל תוקף להעלאת טענה זו בהיותה לשיטתו הרחבת חזית שלא הובאה בבקשת הרשות להתגונן (עיינו, בקשה מיום 19.1.2020 והחלטה מיום 20.1.2020). אולם אם בכתב התביעה הטענה לאי-חוקיות הפוליסה לא הובאה בבהירות, כיצד תדע הנתבעת שזו היא למעשה הטענה המועלית נגדה, כך שתעלה את מכלול טענות ההגנה שלה בנושא בבקשת הרשות להתגונן? מתן אפשרות לתובעת לטעון לאי-חוקיות הפוליסה הגם שהדבר לא נאמר בבהירות בכתב התביעה, ובה בעת חסימת הנתבעת מהעלות את מכלול טענות ההגנה שלה בנושא מאחר שהדבר לא הובא על-ידיה בבקשת הרשות להתגונן, לדעתי יביאו לחוסר הגינות כלפי הנתבעת.

 

28. נקודה נוספת היא, שלטעמי אין לומר שהתובעת לא הייתה יכולה לנסח את כתב התביעה ביתר בהירות, מאחר שהפוליסה לא הייתה בידיה. גם אם אניח שהפוליסה לא הייתה בידי התובעת טרם הגשת התביעה, וגם אם אניח שהיא נקטה במאמצים הנדרשים להשיגה טרם הגשת התביעה כדי לעמוד בחובתה לנסח את כתב התביעה באורח בהיר, עדיין בנסיבות העניין היה ניתן לומר את הדברים בכתב התביעה בבהירות ובמפורש. ככל שנדרש, גם היה ניתן לבקש לתקן את כתב התביעה לאחר קבלת הפוליסה בידי התובעת. כלומר, הטענה שהפוליסה לא הייתה בידי התובעת אינה מהווה סיבה מספקת לניסוח כתב התביעה שלא בבהירות.

 

29. לזאת יש להוסיף, כי גם באשר למועד הנטען לסיום של הזכאות, היה מקום לדייק בנושא וביתר שאת. זאת שכן מדובר בבהירות הנדרשת לגבי הסעדים הנתבעים, ולא אך באי-פירוט של טענה משפטית. היינו, היה מקום להבהיר בכתב התביעה האם הסעד המבוקש כלפי העתיד הוא עד מועד הפטירה, מועד הפרישה או מועד אחר. חרף זאת, וכאמור, נקטה התובעת בנושא בנוסח עמום, והוא כי יש לקבוע כי היא זכאית לתגמולי ביטוח "וזאת מהתאונה ועד לתום תקופת הביטוח ו/או שינוי מצב" (סעיף 5 לכתב התביעה), או "גם לעתיד ו/או שינוי מצב ו/או עד למתן פסק-הדין" (סעיף 18(ב) לכתב התביעה).

 

30. ועוד באותו עניין: אותו סעד הצהרתי כלפי העתיד לא כומת ולא שולמה בגינו אגרה. די בכך כדי שלא להיזקק אליו (עיינו להרחבה, פסק-דיני בת"א (שלום הרצ')7563-09-15 אבשלום נ' וקסלר, פיסקאות 74-69 (8.5.2018) (ערעור נדחה, ע"א (מחוזי ת"א) 52267-06-18); ת"א (שלום ת"א) 48984-07-17 פלוני נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ, פיסקה 27 (30.8.2021)). כפי שנפסק, "אל לו לבית המשפט ליתן יד לעקיפתה של החובה לשלם אגרה באמצעות האצטלה של סעדים הצהרתיים שהם כספיים במהותם, ובמסגרתם אין התובע צפוי להדרש לתביעה אופרטיבית עתידית למימוש זכותו הכספית" (רע"א 6350/14 דסאו נ' ויזל, פיסקה 3 (‏14.1.2015)). משכך, ככל שהדברים נוגעים לתביעה כפי שכומתה וכפי ששולמה בגינה אגרה, כל כולה של אותה טענה שהיא לעמדת התובעת כיום המחלוקת היחידה, נוגעת לחריגה של מספר שבועות בלבד בכתב התביעה לגבי תקופת העבר שלגביה תבעה פיצוי בגין 111 שבועות ולא 104 שבועות כקבוע בפוליסה (פער העומד על 5,530 ש"ח).

 

31. נושא נוסף שלא נטען בכתב התביעה בבהירות, או שמא לא נטען כלל, הוא העלאת טענה בדבר אי-מסירת הפוליסה לתובעת סמוך לאחר עשיית הביטוח או קודם לקרות מקרה הביטוח. טענה עובדתית זו אינה מופיעה בכתב התביעה. לקראת סוף כתב התביעה, לאחר פירוט הסעדים המבוקשים, נרשם על-ידי התובעת כך (פיסקה 19 לכתב התביעה):

 

"התובעת שומרת על זכותה לתקן את כתב התביעה לרבות טענות, צירוף חוות דעת וסכומי התביעה לאחר שהנתבעת תעביר לרשותה העתק מלוא הפוליסה, הסכם הביטוח הקבוצתי (לרבות מלוא חוות הדעת המצויות ברשותה, הצעת הביטוח ויתר מסמכי הפוליסה) ובשים לב לטענות הנתבעת. יודגש כי התובעת דרשה מהנתבעת להעביר העתק מהפוליסה, ברם, הנתבעת נמנעה מלהעביר המבוקש (למרות תלונה שהוגשה למשרד המפקחת על הביטוח). בית המשפט מתבקש לחייב את הנתבעת להעביר העתק מלוא הפוליסה".

 

פיסקה זו, המופיעה בשולי כתב התביעה כחלק משמירת "זכותה" של התובעת לתקן את כתב התביעה, אינה מהווה תחליף בהיר לטענה עובדתית בדבר אי-קבלת הפוליסה לאחר כריתת חוזה הביטוח ולפני קרות מקרה הביטוח. האמור בפיסקה זו הוא שהנתבעת לא העבירה את הפוליסה לתובעת בהקשר של דרישת התובעת לקבלה והגשת תלונה בנושא – היינו, להבנתי, הדברים נוגעים לאחר פרוץ הסכסוך בין הצדדים ולמצער לאחר קרות מקרה הביטוח. היינו, אין בכתב התביעה טענה עובדתית בהירה ושאינה אך עשויה להיות משתמעת, שלפיה הפוליסה לא נמסרה לתובעת סמוך לאחר כריתת חוזה הביטוח או לפני קרות מקרה הביטוח. גם בנושא זה, מוטב היה להביא את הטענות העובדתיות בכתב התביעה בבהירות, ולא בדרך עמומה אשר עלולה להפתיע את הצד שכנגד ולא לסייע בהבהרת המחלוקת בין הצדדים.

 

יצוין שבכתב התשובה מופיעה ביתר בהירות הטענה בדבר אי-מסירת הפוליסה תוך הפניה לסעיף 2(ב) לחוק חוזה הביטוח (סעיף 11 לכתב התשובה ואילך). אני מוכן להניח שקיימים מצבים שבהם לא תהא מניעה מהעלות טענה מסוג זה בכתב התשובה. כך, למשל, כאשר המבטחת טוענת בכתב ההגנה לסייג בפוליסה – שאז בכתב התשובה תשובתו של המבוטח עשויה להיות שהפוליסה לא נמסרה לו. אולם בענייננו, וכפי שעוד יורחב להלן, ענייננו אינו בסייגים לפוליסה אלא בטענה לאי-מסירת הפוליסה ככזו המאפשרת לפרוץ את גבולות הכיסוי עצמו. משכך, לדעתי מדובר בטענה עובדתית שמוטב היה להביאה בבהירות בכתב התביעה, על מנת שלא למנוע מהנתבעת את ההזדמנות להתמודד עמה בבקשת הרשות להתגונן.

 

כן יצוין שבכתב התביעה שהוגש בבית המשפט בירושלים, הגם שנוסחו דומה מאוד עד זהה לכתב התביעה שהוגש בהרצליה, מופיעה פיסקה נוספת, והיא טענה בהירה יותר בדבר אי-המצאת הפוליסה לתובעת (סעיף 3 לכתב התביעה שהוגש בבית משפט השלום בירושלים).

 

32. לסיכום נושא זה, לדעתי ראוי היה לומר את הדברים במפורש בכתב התביעה, ולא לנסח את הדברים באופן עמום: היינו, לומר בכתב התביעה שטענת התובעת היא שהפוליסה אינה עולה בקנה אחד עם הוראות חוק הספורט והתקנות מכוחו, ועל כן אין התובעת מוגבלת בהוראות הפוליסה לגבי משך הפיצוי; לציין בדיוק מהו הסעד הנתבע כלפי העתיד; וכן להעלות בכתב התביעה בבהירות את הטענה העובדתית בדבר אי-מסירת הפוליסה לאחר עשיית הביטוח (ולפני קרות מקרה הביטוח).

 

ב.       הפוליסה וחוק הספורט והתקנות מכוחו

 

33. נאחז את השור בקרניו, וניגש אל השאלה שהתובעת סבורה שהיא היחידה, והיא האם הוראות הפוליסה מפרות את חוק הספורט והתקנות מכוחו. כפי שהוסבר לעיל בהרחבה, ספק אם הדבר נטען בכתב התביעה, וודאי שניתן היה לעשות כן ביתר בהירות. אולם חרף זאת, ועל מנת שלא לעשות מלאכתי קלה, אדרש לנושא זה. כפי שהוסבר לעיל, המשמעות הכספית של שאלה זו בתביעה כפי שכומתה וששולמה בגינה אגרה, היא של מספר שבועות לא רב.

 

34. בסיכומיה הראשיים מתייחסת התובעת להוראה בפוליסה שלפיה תגמולים בגין אובדן כושר עבודה ינתנו לתקופה של עד 104 שבועות מיום קרות מקרה הביטוח (בתנאים הכלליים של הפוליסה נרשם שתקופת הפיצוי היא 52 שבועות, וברשימה הכיסוי הורחב ל-104 שבועות). יצויין שבסיכומיה הראשיים לא טוענת התובעת לאי-חוקיות של הוראה אחרת בפוליסה.

 

35. אין חולק שהפוליסה מושא התביעה כפופה להוראות חוק הספורט ולתקנות מכוחו. בפוליסה עצמה נרשם בכותרתה, שהיא "בכפוף לחוק הספורט". היינו, נקודת המוצא היא שאל לפוליסה להפר את חוק הספורט והתקנות מכוחו, ואם קיימת סתירה שכזו – הוראות חוק הספורט והתקנות מכוחו עדיפות.

 

          יוער שהתובעת בסיכומיה הרחיבה בנקודה זו, והביאה לתמיכה בכפיפות הפוליסה לחוק הספורט ולתקנות מכוחו תשובות שונות שנתנה הנתבעת לשאלון, טענות בדבר אי-חשיפת ההסכם בין הנתבעת לבין בעלת הפוליסה (ארגון "הפועל"), ועוד. אין צורך להידרש לכל אלו, שכן הנחת המוצא היא שהפוליסה אכן כפופה לחוק הספורט ולתקנות מכוחו – וכך נרשם בה במפורש.

 

36. סעיף 7 לחוק הספורט קובע חובת ביטוח בנסיבות שונות. יצוין שבשנת 2016 תוקנה הוראת החוק וחובת הביטוח צומצמה (חוק הספורט (תיקון מס' 10), התע"ו-2016). למשל, בתיקון החוק נקבע שאין חובת ביטוח כשמדובר בפעילות ספורט שארגן מעסיק, כאשר המשתתף מבוטח במוסד לביטוח לאומי (סעיף 7(א1)(2) לחוק). צמצום זה אינו רלוונטי לענייננו, שכן בענייננו מקרה הביטוח אירע קודם לתיקון החוק.

 

37. סעיף 7(ב) לחוק הספורט קובע, "השר רשאי לקבוע בתקנות, לאחר התייעצות בממונה על הביטוח במשרד האוצר ובארגוני הספורט, את סכומי הביטוח המזעריים ואת פרטי הביטוח, לענף ספורט, כולו או מקצתו". מכוח זה הותקנו תקנות הספורט. מדובר בתקנות קצרות למדיי, המורות בחלקן האופרטיבי כדלקמן:

 

"2. פרטי ביטוח

פרטי הביטוח לכל ענפי הספורט יהיו המפורטים להלן, ובלבד שמקרה הביטוח אירע בפעילות ספורט מאורגנת:

(1) מוות של ספורטאי;

(2) נכות של ספורטאי;

(3) אשפוז של ספורטאי וטיפול רפואי בו;

(4) נזק לשיניו של ספורטאי;

(5) אי-כשירות של ספורטאי לעסוק במקצועו או במשלח-ידו, באורח מלא או חלקי;

(6) גרימת נזק לצד ג', מן המפורטים בפסקאות (1) עד (5).

 

3. סכומי ביטוח מזעריים

סכומי הביטוח המזעריים, בשקלים חדשים, למקרה ביטוח בכל ענפי הספורט יהיו:

(1) במקרה של מוות - 100,000 למי שמלאו לו 20 שנה, ו-30,000 למי שטרם מלאו לו 20 שנה;

(2) במקרה של נכות - 150,000 לנכות בשיעור 100%, וחלק יחסי מהם לכל שיעור נכות אחר;

(3) אשפוז וטיפול רפואי - 5,000;

(4) טיפול שיניים - 5,000;

(5) פיצוי שבועי על אי-כשירות לעבודה או לעיסוק במשלח-יד, החל ביום ה-11 לאי הכשירות ואילך –

(א)      למי שטרם מלאו לו 20 שנה - 100 לשבוע;

(ב)      למי שגילו 20 שנה או יותר - 400 לשבוע".

 

          יוער כי התובעת טענה שבהוספת הפרשי הצמדה, הסכום של 400 ש"ח שבתקנה 3(5)(ב) משוערך לסכום של 772 ש"ח (סעיף 6 לתשובה מיום 9.4.2017).

 

38. התובעת טוענת כי לאור הוראות התקנות, לא רשאית הנתבעת להגביל את תקופת הזכאות לתגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה. התובעת מייחסת משקל בסיכומיה לשימוש במילה "ואילך" בתקנה 3(5). בלשון התובעת: "מקום בו בחר מתקין התקנות לנקוט בביטוי "ואילך", ברי כי לא היתה כוונה לתחום את תקופת הפיצוי. למחוקק לא היתה כוונה לקבוע גבול עליון לתקופת פיצוי. לא בכדי לא נקבעה "תקרה" לתקופת הפיצוי" (סעיף 22 לסיכומיה הראשיים של התובעת). התובעת טוענת כי הדבר מתיישב עם אופי אובדן כושר העבודה, שהוא ממשיך כל עוד אובדן הכושר קיים ועד פטירת המבוטח (סעיף 23 לסיכומיה). כן טוענת התובעת כי אילו היה רוצה המחוקק (המשנה) להגביל את תקופת הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה, "ברי כי דבר זה היה נקבע במפורש" (סעיף 21 לסיכומיה).

 

39. דעתי היא שאין לקבל את עמדת התובעת.       העיגון הלשוני שמוצאת התובעת לעמדתה הוא במילה "ואילך". להבנתי, לעמדת התובעת ממילה זו למדים שאין לקבוע גבול לתקופת הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה. לדעתי, המילה "ואילך" סובלת מבחינה לשונית גם משמעות פשוטה יותר, והיא היותה חלק טבעי מן ההוראה בדבר ימי ההמתנה עד לקבלת הפיצוי ומילה המכווינה כלפי העתיד ("החל ביום ה-11 לאי הכשירות ואילך"), ומשמעותה הלשונית היא לאו דווקא, ואילך ללא גבול. מכל מקום, מבין אפשרויות לשוניות אלו, לטעמי יש להעדיף את הפרשנות שלפיה תקנות הספורט אינן מונעות הגבלה של משך הפיצוי בגין אובדן כושר העבודה ל-104 שבועות.

 

40. ראשית, הדבר נלמד מאופי ההסמכה שניתנה בחוק הספורט להתקין תקנות בנושא חובת הביטוח ומתכלית ההסמכה. חוק הספורט מטיל חובת ביטוח בנסיבות מסוימות. חוק הספורט ממשיך ומעניק לשר הממונה סמכות שלפיה הוא "רשאי לקבוע בתקנות... את סכומי הביטוח המזעריים ואת פרטי הביטוח". זאת לאחר התייעצות עם גורמים שונים, כמפורט בחוק. סמכות זו של השר היא סמכותשברשות: היינו, אילו השר לא היה מפעיל סמכות זו, הרי שלא הייתה מגבלה על תוכן הפוליסה. מכאן, שעל מנת שתהא מגבלה על תוכן הפוליסה, יש להראות שמגבלה שכזו נקבעה בתקנות, היינו, שהשר בחר לעשות שימוש בסמכותו. כלומר, ביחס שבין הפוליסה לבין התקנות מכוח חוק הספורט, הפוליסה יכולה לכלול כל הוראה אלא אם הדבר נאסר בתקנות מכוח חוק הספורט.

 

התובעת טוענת, כי "למחוקק לא הייתה כוונה לקבוע גבול עליון לתקופת פיצוי" (סעיף 22 לסיכומי התובעת; כשלהבנתי התובעת כיוונה למחוקק המשנה). אולם אם למחוקק המשנה אין כוונה לקבוע תקרה לתקופת הפיצוי, התוצאה היא שאין מגבלה שכזו על הוראות הפוליסה. היינו, על התובעת להצביע על הוראה שבה התכוון מתקין התקנות לקבוע שלא יהיה בפוליסה גבול עליון לתקופת הפיצוי, ולא די בהעדר כוונה שכזו.

 

בדומה, התובעת טוענת, "לא בכדי לא נקבעה "תקרה" לתקופת הפיצוי" (סעיף 22 לסיכומיה). אולם אם לא נקבעה תקרה שכזו, התוצאה היא שבתקנות הספורט לא הוטלה מגבלה על משך הפיצוי בפוליסה. באותו האופן, לטעמי אין לומר שאילו היה רוצה מחוקק המשנה להגביל את תקופת הפיצוי היה עושה כן במפורש – אלא להיפך, כל עוד לא עשה כן, אין מגבלה שכזו על תוכן הפוליסה.

 

41. בנוסף, הפרשנות שלפיה מתקין התקנות לא התכוון לקבוע מגבלה על הפוליסה מבחינת משך תקופת הפיצוי נלמדת גם מהכותרת של תקנה 3 לתקנות הספורט, שהיא "סכומי ביטוח מזעריים". מכותרת זו ניתן ללמוד, שהכוונה באותה תקנה היא לעסוק בסכומי הביטוח, ולא בתקופת הפיצוי.

 

42. לזאת יש להוסיף, כי אילו תתקבל עמדת התובעת שלפיה חובה על הפוליסה לכלול כיסוי בגין אובדן כושר עבודה עד פטירת המבוטח או עד גיל הפרישה, מדובר בהוראה שיש לה השלכה מהותית מאוד על הפוליסה ועל שוק הביטוח הרלוונטי. משכך, ניתן להניח שמתקין תקנות סביר, אילו היה מעוניין לקבוע הוראה שכזו, היה עושה כן במפורש על מנת להגביר את הוודאות בקרב מבטחות ומבוטחים, ולא מסתפק במילה "ואילך". לשון אחר, יצירת ודאות בקרב מבטחות ומבוטחים היא חלק מתכלית הנורמה, ומבין הפרשנויות הלשוניות האפשריות, יש לתת עדיפות לזו המקנה ודאות שכזו.

 

43. זאת ועוד, בתחומים אחרים, כאשר המאסדר התכוון לקבוע הוראות פוליסה תקניות, הוא עשה כן במסמך מפורט הרבה יותר. כך, למשל, לגבי ביטוחי רכב-רכוש וביטוח רכב-חובה (עיינו, הוראות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח רכב פרטי), תשמ"ו-1986; הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאי חוזה לביטוח חובה של רכב מנועי), תש"ע-2010). כך גם בחוזרים שונים של הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון המסדירים ענפי ביטוח שונים שהם, ככלל, מפורטים. משכך, נראה שלא היה בכוונת מתקין תקנות הספורט להורות במספר מועט של תקנות כלליות שלא ניתן לכלול בפוליסות כל הגבלה שהיא, סייג, מגבלות על תקופת הפיצוי וכיוצא-באלו.

 

44. התובעת טוענת כי לגבי גרימת נזק לצד ג', תקנה 2 לתקנות הספורט קובעת חובת ביטוח, ותקנה 3 אינה קובעת מגבלה על סכום התגמולים. מכאן, לשיטתה, שפרט זה אינו מוגבל בכל תקרה שהיא – ויש לגזור מכאן גזרה שווה לאובדן כושר העבודה, שאין לתחום אותו למגבלה של תקופה. אולם כאמור, חוק הספורט נתן סמכות שברשות לשר לקבוע את "פרטי הביטוח" ואת "סכומי הביטוח המזעריים" (סעיף 7(ב) לחוק). אם קבע השר "פרט ביטוח" אך לא קבע בקשר אליו "סכום ביטוח מזערי", לא מן הנמנע שניתן להגיע למסקנה הפוכה, היינו, שאין מגבלה על המבטח לקבוע תקרה לסכום התגמולים באשר לנזקי צד שלישי. יצוין שבפוליסה מושא התביעה קיימת מגבלה של 1,000,000 ש"ח לביטוח כלפי צד שלישי. על כן, אין ביטחון שמסקנת התובעת לגבי ביטוח לצד שלישי היא נכונה. אדגיש היטב שדברים אלו נאמרים מבלי לקבוע מסמרות או להביע עמדה, שכן ביטוח צד שלישי אינו עומד לדיון בתביעה זו.

 

45. התובעת מוסיפה לתמיכה בעמדתה כי בפסקי דיני נעשה לעתים שימוש במילה "ואילך", במשמעות של מנקודה זו והלאה, למשל, בהפניות למקורות ולאסמכתאות. לאור טענה זו בחנתי פסקי-דין שניתנו על-ידי, ומצאתי שאכן לעתים הנני מפנה לתצהיר, פרוטוקול, ספרות משפטית וכדומה תוך ציון מספר הסעיף או העמוד, בתוספת "ואילך". אולם כשלעצמי, כשנעשה על-ידי שימוש במילה זו, אין כוונתי שמשמעות המילה "ואילך" היא עד סוף המסמך דווקא. לא אחת אכן נעשה על-ידי שימוש במילה זו כדי לתאר כיוון והמשכיות, אולם עד נקודה מסוימת שאותה יכול להבין הקורא מן ההקשר עוד לפני סוף הטקסט. כך, למשל, אם אפנה לעמוד מסוים בספר משפטי "ואילך", מובן שאין כוונתי שההפניה היא עד סוף הספר.

 

46. טעם נוסף לדחיית עמדת התובעת הוא שהתובעת אינה בהירה לגבי מועד הסיום של תקופת הזכאות. כאמור, בכתב התביעה הדבר הובא בעמימות ("...עד לתום תקופת הביטוח ו/או שינוי מצב"; סעיף 5 לכתב התביעה). בסיכומים טוענת התובעת להבנתי שאובדן כושר עבודה הוא מצב מתמשך עד הפטירה (בלשונה, "במילים אחרות, אדם שאיבד את כושרו לעבוד, ממשיך לאבד את כושרו לעבוד כל שבוע מחדש, כל חודש מחדש, ללא "תקרה" וללא הגבלה וזאת עד לפטירתו"; סעיף 23 לסיכומי התובעת). לאחר מכן טוענת התובעת, כי "ככל שקיימת מגבלה על תקופת הפיצוי שנקבעה בתקנות הביטוח (ס' 3(5) שם) (ולשיטתנו אין כל מגבלה), הרי שאת המילה "ואילך"... יש לפרש לכל הפחות 'עד גיל 64'", שהוא גיל הפרישה (סעיף 26 לסיכומי התובעת). מכאן, להבנתי, עמדתה הראשונית של התובעת בסיכומיה היא שהתגמולים ישולמו לאורך כל חיי המבוטח, ולחלופין, עד גיל הפרישה. אולם דווקא עמדה קיצונית שכזו, מחזקת את דחיית עמדת התובעת. זאת שכן אם נקבע שהזכאות היא לכל אורך חיי המבוטח, גם לאחר גיל הפרישה, מצאנו כי תקנות הספורט – על אף אורכן הקצר והעובדה שלא נאמר בהן במפורש מהי משך תקופת הביטוח – מביאות לכיסוי ביטוחי שהוא אף מעבר לזה הניתן בפוליסות אובדן כושר עבודה רבות הקיימות בשוק.

 

47. אציין כי עמדתי זו עולה בקנה אחד עם עמדת רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון (עמדה מיום 10.5.2020). המשקל שיש לתת לעמדת המאסדר נדון לאחרונה בהרחבה בדנ"א4960/18 זליגמן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (4.7.2021). באותו עניין נקבע, כי "לא יהיה זה נכון, לגישתי, לקבוע מראש ובאופן גורף מהו המשקל שיש ליתן לפרשנות המאסדר, אלא שיש להטות את האוזן ולשמוע את עמדתו, כפי שנעשה ביחס לעמדתה הפרשנית של רשות מינהלית, תוך בחינת כל מקרה לגופו, לפי נסיבותיו הקונקרטיות, ורק אז להכריע בדבר המשקל שיש ליתן לעמדתו הפרשנית של המאסדר" (פיסקה 67 לפסק-דינו של כב' המשנה לנשיאה ח' מלצר).

 

          לענייננו, אין צורך לטעת מסמרות לגבי המשקל שיינתן לעמדה שהוגשה. זאת שכן ממילא, דעתי היא כעמדת המאסדר, והכל כפי שפורט מעלה, וזאת גם בלעדי עמדתו. עם זאת אציין, כי תקנות הספורט הותקנו לאחר התייעצות עם הממונה על הביטוח (עיינו, סעיף 7(ב) לחוק הספורט והפתיחה לתקנות הספורט). במצב דברים זה, דומה "שיש להטות את האוזן ולשמוע" את עמדת המאסדר (בלשון בית המשפט העליון בדברים שצוטטו לעיל). זאת שכן התקנות הותקנו כפי שהותקנו לאחר התייעצות עמו, ולא מן הנמנע שאילו היה יודע המאסדר שלתקנות תינתן משמעות אחרת מזו שסבר שתינתן להן, תוצאת ההתייעצות הייתה שונה.

 

48. ודוק, ייתכן שניתן לשאול, שמא קיימת מגבלה על תקופת הביטוח שתהא כה משמעותית, עד שנאמר שהמבטחת לא עמדה בחובתה לבטח את הנושא המחויב בביטוח, שכן המגבלה תרוקן את חובת הביטוח מתוכנה. גם ניתן לסבור שקיימים סייגים משמעותיים שיביאו לתוצאה שכזו, היינו, מגבלה משמעותית על הכיסוי הביטוחי אשר במהותה כבר עולה לכדי הפרה של החובה לבטח את אותו פרט ביטוח. כך, למשל, ניתן להניח שאילו תקופת הביטוח לאובדן כושר עבודה הייתה שבוע יחיד או שבועיים, הרי שבכך הייתה קמה סתירה לחובת הביטוח שבתקנות הספורט. אולם התובעת לא העלתה טיעונים לגבי גבול תחתון שכזה, שמתחת לו מרוקן הביטוח מתוכן. כך, למשל, התובעת לא הביאה ראיות לגבי כיסויים דומים של אובדן כושר עבודה בביטוחי תאונות אישיות, ראיות לגבי המקובל בשוק ביטוחי הספורט, ראיות לגבי אובדני כושר עבודה ממוצעים כתוצאה מתאונות ספורט וכדומה. התובעת התרכזה בטיעוניה בעמדתה שלפיה אין גבול עליון לכיסוי כלל. על כן, התובעת לא הציגה תשתית כדי לקבוע שמגבלת 104 השבועות היא נמוכה מאותו רף תחתון של מספר שבועות, רף אשר מתחתיו נסבור כי הופרה החובה לבטח את אותו פרט ביטוח.

 

49. בנסיבות אלו לא מצאתי צורך להידרש לטענת הנתבעת שלפיה הפוליסה אושרה על-ידי המאסדר והנפקות של טענה זו. בנוסף, מצאתי שאין צורך להידרש לכלל הפרשנות לטובת המבוטח, שכן דעתי היא שהפרשנות שמציעה התובעת אינה סבירה ואינה מתיישבת עם תכלית הפוליסה והחקיקה (עיינו, למשל, ע"א 391/71קימל נ' פול, פ''ד כו(2) 181, 182 (1971); ע"א 4688/02‏ כהן נ' "מגדל" חברה לביטוח בע"מ, פ''ד נט(5) 26, 45 (2005); ע"א 453/11 מ.ש. מוצרי אלומניום בע"מ נ' "אריה" חברה לביטוח בע"מ, פיסקה 30 (21.8.2013)).

 

50. לסיכום, מצאתי שאין לקבל את העמדה שלפיה מגבלת 104 השבועות שנקבעה בפוליסה סותרת את חוק הספורט או תקנות הספורט.

 

ג.        טענות נוספות של התובעת שלא לפעול על-פי הוראות הפוליסה

 

51. התובעת מעלה טענות נוספות בניסיון לחמוק מהוראות הפוליסה. מצאתי שאין לקבלן.

 

52. התובעת טוענת בכתב התביעה כי הסתמכה על הוראות חוק הספורט ותקנות הספורט (סעיף 3 לכתב התביעה). דין הטענה להידחות.ראשית, בחקירתה הנגדית הודתה התובעת, כי לא קראה את חוק הספורט ותקנות הספורט (עמ' 18 לפרוטוקול שורות 13-10 לפרוטוקול). די בכך כדי לקבוע שטענת ההסתמכות לא הוכחה. שנית, גם אם התובעת הייתה מודעת להוראות חוק הספורט והתקנות מכוחו, הרי שכפי שפורט לעיל בהרחבה, לא עולה מהן שקיימת זכאות לביטוח בגין אובדן כושר עבודה ללא מגבלה על תקופת הזכאות.

 

53. התובעת טוענת בסיכומיה שלא קיבלה לידיה את הפוליסה. כפי שנאמר לעיל, הטענה שלפיה התובעת לא קיבלה לידיה את הפוליסה לאחר עשייתה ולפני קרות מקרה הביטוח ופרוץ הסכסוך בין הצדדים אינה מופיעה בכתב התביעה, ודאי שלא בבהירות. כאמור, בשולי כתב התביעה, וכחלק משמירת "הזכות" לתקן את כתב התביעה, טענה התובעת כי היא דרשה מהנתבעת העתק מן הפוליסה אולם הנתבעת נמנעה מעשות כן – כשנראה שהטענה מכוונת לדרישה לקבלת הפוליסה לאחר היווצרות המחלוקות בין הצדדים (סעיף 21 לכתב התביעה). יצוין שהנתבעת הקפידה להתנגד להרחבות חזית.

 

          יחד עם זאת, מאחר שטענה זו הועלתה בכתב התשובה, ולאור העובדה שהדיון בתביעה זו אוחד עם התביעה שהוגשה בבית משפט השלום בירושלים ומאחר שבכתב התביעה שהוגש בירושלים טענה זו הועלתה, ולמען הזהירות, אתייחס לטענה זו.

 

          תחילה, אם נדייק בטענת התובעת בסיכומיה, הרי שטענתה היא שבשל אי-מסירת הפוליסה הנתבעת אינה יכולה להתבסס על סתירה בין הוראות הפוליסה לבין חוק הספורט ותקנות הספורט (ראו, למשל, סעיף י' בעמ' 3 לסיכומי התובעת). אולם כאמור, אין סתירה בין הפוליסה לבין חוק הספורט ותקנות הספורט מן הטעם שהוראות החוק והתקנות אינן מונעות לקבוע מגבלה על משך הפיצוי בפוליסה.

 

          אולם למען הזהירות, אתייחס לטענה זו לגופו של עניין. החובה להמציא את הפוליסה למבוטחים קיימת גם בביטוחים קבוצתיים (ירון אליאס דיני ביטוח 156 ואילך (מהדורה שלישית, 2016) (להלן – אליאס)). הנטל להוכחת המצאת הפוליסה למבוטח מוטל על כתפי המבטחת (שם, בעמ' 720-719). הנתבעת טענה לראיות נסיבתיות שונות שלאורן לעמדתה הפוליסה הייתה בידי התובעת – שהתובעת ידעה את מספר הפוליסה, שהיא ציינה בתביעתה את סכום התגמולים מתוך הפוליסה ועוד – אולם אלו אינם מהווים תחליף להוכחה ישירה על המצאת הפוליסה לידי התובעת. על כן אניח שהפוליסה לא נמסרה לידי התובעת.

 

          אולם, גם אם אניח שהפוליסה לא נמסרה לתובעת, אין ללמוד מכך שניתן לפרוץ את גבולות הכיסוי בפוליסה. אם הופרה החובה להמציא את הפוליסה, המבטח יהיה מנוע מלהסתמך על סייגים בפוליסה (ראו, ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר, פ"ד מט(2) 749, 765-764 (1995): "העובדה שהפוליסה לא הייתה מצויה בידי המשיב עד קרות האירוע הביטוחי מהווה כשלעצמה הפרה של סעיף 2(א) לחוק חוזה הביטוח, ומונעת את הישענותה של החברה המבטחת על הסייגים המופיעים בה"; ועיינו גם, רע"א 4032/17 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' חברת ס.א.ל שיווק ביצים בע"מ, פיסקה 4 (‏14.5.2018); אליאס, בעמ' 718-716). אולם ענייננו אינו בסייגים לפוליסה, אלא באופן חישוב התגמולים ובשיעור הזכאות. אף אם לא הומצאה הפוליסה לידי המבוטח, אין ללמוד מכך שהמבוטח רשאי לדרוש תגמולי ביטוח באיזה שיעור שיחפוץ וללא תקרה כלשהי.

 

כך, למשל, בעניין שהובא בפני בית משפט השלום בתל-אביב-יפו, טען התובע שאין לבסס את תגמולי הביטוח בגין אובדן כושר עבודה בשיעור של 70% מהשכר ואין לנכות קצבאות שקיבל מהמוסד לביטוח לאומי שכן הפוליסה לא נמסרה לו. הטענה נדחתה (ת"א (שלום ת"א) 10345-09-14 בן שמעון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (ערעור התקבל חלקית אולם לא בנושא זה, ע"א (מחוזי ת"א) 2086-03-16)):

 

"זאת ועוד, התובע משליך יהבו על ע"א 4819/92, אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' ישר (30/71995) (להלן: פרשת אליהו), שם נקבע, לטענת התובע, שבמקרה שחברת הביטוח לא מסרה את הפוליסה לידי המבוטח תוטל על חברת הביטוח סנקציה שלפיה לא תוכל להסתמך על הסייגים המנויים בפוליסה (סע' 6 לסיכומי התובע). דומני שאין הנדון דומה לראייה. בפרשת אליהו דן בית המשפט בשאלת זכאותו של מבוטח לתגמולי ביטוח בגין משאית שנגנבה מקום בו נדרש המבוטח להתקין אמצעי מיגון מסוימים על פי דרישת הפוליסה, ואלה לא הותקנו. דרישת הפוליסה בעניין אמצעי המיגון לא הובאה לידיעת המבוטח. בעניין זה קבע בית המשפט שחברת ביטוח, שלא דאגה לוודא שהמבוטח יהיה ער לסייגים שנקבעו על-ידה, לא תוכל מאוחר יותר, על סמך אותם סייגים, להתנער מחבותה על-פי הפוליסה. אינני סבור שניתן ללמוד מפרשת אליהו את שמבקש ללמוד ממנה התובע. דבר אחד הוא מניעת תגמולי ביטוח ממבוטח שלא ידע על תנאי שעליו לקיים כדי לזכות בתגמולי הביטוח, ודבר אחר הוא חישוב התגמולים שלא על פי תנאי הפוליסה מחמת שהתובע חשב שיזכה לתגמולים גבוהים מאלה שהוא זכאי להם על פי תנאי הפוליסה" [ההדגשה הוספה, א.ו.].

 

באופן זה נפסק לא אחת. ראו, ת"א (שלום חי') 64866-12-15 קוגן נ' איי.איי.ג'י.ישראל (‏AIG‏) חברה לביטוח בע"מ, פיסקאות 31-30 (3.4.2018): "ההוראות בטבלה שבסעיף 9.1 לפוליסה מפרטות את אחוז הפיצוי בגין שברים באיברים שונים. הוראות אלה הן הוראות כלליות של הפוליסה, הן אינן מסייגות, מתלות או מסייגות את אחריות הנתבעת. הן קובעות את היקפה... משלא מדובר בסייג, אין באי המצאת הז'קט לתובע בכדי לפגוע בהוראות הסעיף הקובעות את אופן חישוב הפיצוי"; ת"א (שלום ת"א) 8659-07-11 אברהמוב נ' מנורה חברה לביטוח בע"מ, פיסקה 26 (27.7.2014): "בהתאם לפסיקה, מבטח שהפר את החובה למסור למבוטח עותק מפוליסת הביטוח, לא יהא רשאי להסתמך על סייגים הקבועים בפוליסה (למעט חריגים שאינם לענייננו). המחלוקת בענייננו, אינה מתייחסת לסייג לחבות ביטוחית; השאלה שעל הפרק היא כיצד יש לחשב, על פי הפוליסה, את שווי הרכב לשם תשלום תגמולי ביטוח במקרה של אובדן מוחלט"; ת"א (שלום ב"ש) 2293/04 יהב נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פיסקה 12 (15.10.2006): "אין מחלוקת, כי הנטל להוכיח את מסירת הפוליסה למבוטח, כמתחייב מסעיף 2(א) לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981, רובץ לפתחה של הנתבעת... הכלל הוא, כי חברת הביטוח לא תוכל להתנער מחבותה החוזית כל עוד לא הבהירה למבוטח את מהות הסייגים לחבותה ואולם בענייננו נראה, כי אין מדובר בסייגים או חריגים לפוליסה, אלא מדובר בסעיפים המגדירים את ההיקף של הכיסוי הביטוחי וקובעים את תוקפו של הכיסוי הביטוחי"; ת"א (שלום נצ') 4747-09-09‏ זועבי נ' בנק לאומי למשכנתאות בע"מ, פיסקה 49 (23.6.2016); ועיינו גם, ת"א (שלום י-ם) 8411/07 סופר נ' אי.אי.גי. חברה לביטוח בע"מ, פיסקה 10 (11.11.2019); ת"א (שלום ת"א) 7075-03-10 קינן נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פיסקה 16 (20.9.2011); ת"א (שלום נצ') 4747-09-09 זועבי נ' בנק לאומי למשכנתאות בע"מ, פיסקה 49 (23.6.2016); ת"א (שלום חי') 29671/00 כיוף נ' מעוז חברה לביטוח בע"מ, פיסקה 16 (5.11.2006).

 

          לסיכום, גם אילולא מסירת הפוליסה, אין משמעות הדבר שניתן לפרוץ את הגבולות שנקבעו בה באשר לתגמולי הביטוח. בהקדמת המאוחר אציין כי זו היא המסקנה גם לגבי הוראה נוספת בפוליסה, והיא שהזכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה נמשכת עד להתגבשות הנכות הצמיתה.

 

54. התובעת טענה בכתב התביעה כי הנתבעת מנועה מהעלות טענותיה כלפי התביעה, שכן היא לא השיבה משך זמן רב לפנייתה לקבלת תגמולי הביטוח. גם בטענה זו אין כדי לסייע לתובעת. אומנם, אי-הכללת נימוק במכתב דחייה של מבטחת מקים כלפיה מניעות כלפי המבוטח (עיינו, רע"א10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (4.5.2006)), ואי-מתן כל מענה שהוא בא בכלל זה ומכח קל וחומר. אולם אין מדובר בכלל ללא חריגים. כך, המניעות אינה חלה באשר לטענות נגד הרחבת הכיסוי הביטוחי אל מעבר לסיכונים המבוטחים (ראו, אליאס, בעמ' 982 ואילך), וכן אין מניעות מבחינת המבטחת לטעון לגובה הנזק (שם, בעמ' 991) – ולטעמי טענות לגבי גובה התגמולים, שיעורם וחישובם, בכלל זה. היינו, הנתבעת אינה מנועה מהעלות טענות שעניינן פריצת מסגרת גובה הכיסוי בפוליסה.

 

          מעבר לכך, הנתבעת אינה מנועה מהעלות טענותיה, אף בהעדר מכתב דחייה, שכן עיון בתכתובות בין הצדדים קודם להגשת התביעה מעלה שהתובעת לא העלתה בפני הנתבעת את טענותיה כלפי חוקיות הפוליסה, תקרת הזכאות לתגמולים, אופן חישובם וכיוצא באלו טענות. על כן, גם אילו הייתה הנתבעת משיבה לתובעת, הנתבעת לא הייתה יכולה להשיב לטענות שטרם הועלו. כאמור, אף בכתב התביעה טענות אלו טרם הועלו בבהירות.

 

ד.       זכאות התובעת

 

55. נפנה לזכאות התובעת לתגמולי ביטוח על-פי הוראות הפוליסה. בסיכומיה לא חלקה הנתבעת על נתונים שונים הנדרשים להוכחת הזכאות, שהם קרות מקרה הביטוח והיות התובעת נמנית על שחקני הקבוצה המבוטחת. המחלוקת בין הצדדים בסיכומים היא באשר לשאלה, מהי התקופה שבה יש להכיר באובדן כושר העבודה של התובעת.

 

56. ההגדרה הרלוונטית לעניינו בפוליסה היא של "אי כושר זמני מלא", שהיא, "אי כושר זמני מלא של המבוטח לעסוק במקצועו או במשלח ידו או להתמסר להם בצורה כלשהי" (סעיף 2.11 לפוליסה).

 

ד(1)    חוות-דעת המומחים

 

57. על-פי כל חוות-הדעת, הן של בעלי הדין, הן מטעם מומחה בית המשפט, התובעת איבדה את כושרה לעסוק בעיסוקה. זאת כתוצאה מן התאונה. מומחה בית המשפט החווה דעתו שלפיה התובעת איבדה את כושרה לעבוד גם בעיסוק סביר אחר, וזאת לכל הפחות לתקופה של עד חצי שנה לאחר מועד עריכת חוות-דעתו (חוות הדעת היא מחודש יוני 2018; כלומר, אובדן הכושר לרבות לעיסוק סביר אחר הוא לעמדת המומחה מיום התאונה בחודש נובמבר 2014 ועד חודש דצמבר 2018). בעלי הדין לא ביקשו לחקור את המומחים. כידוע, ככלל בית המשפט נוטה לייחס משקל רב לעמדת המומחה מטעמו, וּודאי שכך בהעדר חקירות המומחים. משכך יש לאמץ את חוות-דעתו. היינו, יש לקבוע שבעקבות התאונה, התובעת איבדה את כושר עבודתה, הן בעיסוקה, הן בעיסוק סביר אחר, לכל הפחות עד חודש דצמבר 2018.

 

          בנסיבות אלו, אין צורך להידרש לשאלה שהעלתה הנתבעת באחת מהודעותיה, האם הפוליסה מקנה זכאות לתגמולי ביטוח במקרה של כושר לעבוד ב"עיסוק סביר אחר" אם לאו, שכן מומחה בית המשפט החווה דעתו שגם לכך אין לתובעת כושר עבודה בתקופה הרלוונטית לפוליסה. אוסיף שהנתבעת גם לא חזרה על טענה זו בסיכומיה.

 

בנוסף, מומחה בית המשפט המליץ בסוף חוות דעתו שבחצי השנה שלאחר מתן חוות-דעתו, התובעת תנקוט פעולת שיקום תרופתית וטיפול שיקומי מודרך ואינטנסיבי – תוך שצפה שלאחר מכך תוכל התובעת לחזור לעסוק בעיסוק משרדי ללא קהל בהיקף של חצי משרה. אולם לאור מגבלת משך הפיצוי שבפוליסה אין צורך להידרש לכך, שכן ממילא לפי עמדת מומחה בית המשפט מגיעים אנו לתקופת אי-כושר שהיא לפחות בת 4 שנים – הרבה למעלה מתקרת התקופה לפי הפוליסה (104 שבועות).

 

ד(2)    טענת הנתבעת לגבי מועד תחילת הזכאות

 

58. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי התברר בחקירתה הנגדית של התובעת, כי התובעת המשיכה לעבוד למשך מספר חודשים לאחר התאונה וקיבלה בקשר לכך שכר. הדבר נסמך על חקירתה של התובעת, שבה הוצג לה מסמך שבו רשמה שהפסיקה לעבוד ביום 13.7.2015, ולא ביום התאונה (יום 10.11.2014; מוצג מ/2). התובעת העידה בתחילה שלא שבה לעבודתה לאחר התאונה, אולם כשהופנתה למסמך הנזכר השיבה שמקום עבודתה סייע לה ושקיבלה משכורת כמעט חצי שנה לאחר התאונה, וזאת בשיעור מופחת ומבלי שעבדה (עמ' 12 לפרוטוקול). על בסיס זה טוענת הנתבעת, כי יש למנות את תחילת זכאות התובעת לתגמולים מן המועד הנזכר, יום 13.7.2015.

 

          יודגש, כי הנתבעת לא הצביעה על תניה בפוליסה שלפיה לשם קבלת הזכאות, על המבוטח להראות ירידה בהכנסותיו (במפרט לפוליסה קיימת הוראה בדבר תקרה של שיעור התגמולים, שהם 75% מהמשכורת הממוצעת בשנה האחרונה, אולם לא נאמר שם שעל המבוטח להראות ירידה בהכנסות). עם זאת, אם התובעת קיבלה שכר, הדבר עשוי ללמד, בנסיבות המתאימות, שלמעשה היה לה כושר לעבוד בתקופה שלאחר התאונה ועד יום 13.7.2015. זאת בניגוד לעמדות המומחים.

 

59. מצאתי שאין לקבל את טענת הנתבעת.ראשית, בדיון מיום 26.6.2017 מסרה התובעת לנתבעת אישור של המעסיק שלה, על כך שלא עבדה מאז קרות התאונה (המסמך הוגש לתיק בית המשפט ביום 15.12.2021). הנתבעת השיבה לכך באומרה, "האישור שהועבר לעיוננו מהמעסיק מספק אותנו לעניין הוכחת אי עבודתה של התובעת בתקופה הרלוונטית" (עמ' 2 שורות 20-17 לפרוטוקול). בכך הודיעה הנתבעת כי שאלת היעדרותה של התובעת ממקום עבודתה אינה במחלוקת. הנתבעת אינה רשאית לחזור בה מהסכמה זו. אילו הייתה יודעת התובעת שנושא זה שנוי במחלוקת היא הייתה יכולה להביא ראיות בנושא, כדי להוכיח שאכן נעדרה מעבודתה לאחר התאונה.

 

60. שנית, בפתח הדיון מיום 8.4.2021 הודיעה הנתבעת, "אנחנו מודיעים עכשיו שאנחנו מסכימים להשלים את אובדן כושר העבודה ב-100% ל-62 שבועות" (עמ' 9 שורה 18 לפרוטוקול). נסביר: 62 שבועות הם לערך פרק הזמן מן התאונה ועד שלעמדת הנתבעת התגבשה הנכות הצמיתה לפי קביעת המוסד לביטוח הלאומי, ולאחר ניכוי ימי ההמתנה (בסיכומיה ציינה הנתבעת שמדובר ב-62.5 שבועות). לעמדת הנתבעת, לפי הוראות הפוליסה החל מהמועד שבו התגבשה הנכות הצמיתה, לא זכאי עוד המבוטח לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה. אותה תקופה של כ-62 שבועות, שהנתבעת הסכימה להכיר בה כתקופת אי-כושר עבודה שבה התובעת זכאית לתגמולים, מכילה בתוכה את אותה תקופה בת כחצי שנה שהתובעת העידה שקיבלה בה שכר. יודגש שהייתה זו הסכמה חד-צדדית של הנתבעת, שלא כחלק מהסכם בין הצדדים. היינו, גם בהסכמה זו של הנתבעת, למעשה היא הודיעה שהיא מכירה בכך שהתובעת הייתה באובדן כושר עבודה וזכאית לתגמולי ביטוח החל מהתאונה (כשלעמדת הנתבעת, התקופה מסתיימת במועד התגבשות הנכות הצמיתה; ותוך גריעת ימי ההמתנה).

 

לאחר חקירת התובעת, טענה הנתבעת: "מאחר ולא צפינו את תשובת התובעת לתשלומים שקיבלה מהמעביד שלה לאחר האירוע, אז זה לא מחייב אותי לעניין האמירה שלי קודם שאנחנו מוכנים להשלים את 62 השבועות. אני שומרת על כל טענותיי" (עמ' 20 שורות 8-6 לפרוטוקול). אולם גם בהקשר זה, אין הנתבעת רשאית לחזור בה מהסכמותיה. אין מקום לאפשר חזרה כלאחר יד מהסכמות דיוניות או מהותיות של בעל דין תוך כדי ניהול ההליך. כך בייחוד כשמדובר בהסכמה מצד מבטחת להכיר בזכאות המבוטח. אף לא מצאתי מה היה בלתי צפוי בתשובות התובעת, שכן אלו ניתנו במענה לשאלות שנשאלה. איש לא הכריח את הנתבעת לתת את הסכמתה כפי שעשתה לפני החקירה הנגדית, ולא להמתין בנושא עד לסוף החקירה.

 

61. לקראת סיום נושא זה, אציין כי בעלי הדין לא הפנו להוראה בפוליסה שלפיה תחילת תקופת הזכאות היא במועד בדיקת רופא מוסמך ולא טענו לגביה (סעיף 4(ג)(3)(א) לפרק א' לתנאים הכלליים של הפוליסה).

 

62. לסיכום, יש למנות את תקופת אי-כושר העבודה החל מיום התאונה (מבלי לגרוע מההכרח לנכות ימי המתנה).

 

ד(3)    טענת הנתבעת לגבי מועד סיום הזכאות

 

63. הנתבעת טוענת בסיכומיה כי על-פי הוראות הפוליסה, הזכאות לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה מסתיימת עם התגבשות הנכות הצמיתה. בלשון הפוליסה, "משנקבעה למבוטח, נכות צמיתה חלקית או מלאה לא יהיה זכאי עוד לפיצוי על בסיס אי כושר זמני לעבודה עקב אותו מקרה ביטוח" (סעיף 4(ב)(3) לפרק א' לפוליסה). הנתבעת מפנה בהקשר זה גם לסעיף 6(ג) לפרק א' לפוליסה, שלפיו קביעת המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור הנכות תחייב את הצדדים לפוליסה. בלשון הפוליסה, "הייתה למבוטח עילה לתביעה גם מהמוסד לביטוח לאומי עקב קרות מקרה הביטוח, תחייב קביעת המוסד לביטוח לאומי לגבי שיעור נכותו של המבוטח הנובעת ממקרה הביטוח גם את הצדדים לפוליסה זו". הנתבעת טוענת שבקביעת המוסד לביטוח לאומי הוכרה נכותה הצמיתה של התובעת החל מיום 1.2.2016. משכך, לעמדת הנתבעת, הזכאות לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מסתיימת ביום 1.2.2016.

 

64. התובעת טוענת מנגד בסיכומי התשובה (עיינו, פיסקה ט' לסיכומי התשובה),ראשית, כי טענה זו לא נטענה בכתב ההגנה של הנתבעת (היינו, בבקשת הרשות להתגונן), ומשכך מהווה הרחבת חזית. שנית, נטען שקיימת בפוליסה סתירה בין התנאים הכלליים של הפוליסה לבין רשימת הביטוח. ההוראות מן הפוליסה שהובאו לעיל הן בתנאים הכלליים של הפוליסה. מנגד, ברשימה נרשם שהפיצוי הוא ל-104 שבועות, ולא נרשם שתקופת הזכאות מסתיימת עם התגבשות הנכות הצמיתה. לעמדת התובעת מדובר בסתירה בהוראות הפוליסה, שיש לפרשה לטובת המבוטח.

 

65. לאחר ששקלתי בדבר, מצאתי שבנושא זה יש להעדיף את עמדת הנתבעת.

 

66. אשר לטענה בדבר הרחבת חזית, מצאתי שאין לקבל את עמדת התובעת. אומנם, בבקשת הרשות להתגונן לא העלתה הנתבעת טענה בדבר סיום תקופת הזכאות במועד שבו התגבשה הנכות הצמיתה. אולםראשית, הנתבעת עמדה על טענה זו בשלב מוקדם בהליך, לאחר שנודע לה שהמוסד לביטוח לאומי קבע בעניינה של התובעת נכות צמיתה (תגובה מיום 10.10.2017). ביתר פירוט, התובעת לא ציינה בכתב התביעה כי היא מנהלת הליכים מול המוסד לביטוח לאומי. בכתב התביעה אף נרשם שתביעת הנכות תוגש לאחר התגבשות הנכות הצמיתה (סעיף 17 לכתב התביעה), ככל הנראה מבלי לציין שבאותה עת כבר נעשתה לגבי התובעת קביעה של הביטוח הלאומי (בהחלטה של ועדה רפואית לעררים במוסד לביטוח לאומי מצוינת החלטה של ועדה שלגביה הוגש הערר, מיום 15.6.2016, שבה נקבעה לתובעת נכות צמיתה החל מיום 1.2.2016; נספח ד' לתצהיר הנתבעת). הגם שיתכן שהתובעת לא ציינה פרט זה שכן לא סברה שהוא רלוונטי לתביעתה ככל שהפוליסה אכן לא הייתה בידיה, ושלא מדובר חלילה בכוונה להסתיר נושא זה, קיים קושי לזקוף לחובת הנתבעת את העובדה שלא העלתה בבקשת הרשות להתגונן טענת הגנה אשר הרלוונטיות שלה אינה ברורה בשים לב למידע שהובא בכתב התביעה. בקדם המשפט ניתן לבקשת הנתבעת צו לקבלת מידע מהמוסד לביטוח לאומי (החלטה מיום 26.6.2017), ולאחר מכן טענה הנתבעת כי בעקבות יישום הצו נודע לה על קביעת הנכות שנעשתה שם, והעלתה את טענתה בדבר סיום הזכאות לתגמולי אובדן כושר עבודה עם התגבשות הנכות הצמיתה (הודעה מיום 10.10.2017).

 

שנית, טענת הנתבעת בדבר הוראה זו בפוליסה הועלתה על-ידיה בבהירות, בכתב ההגנה בתביעה העוסקת בתגמולי הנכות. אותו כתב הגנה הוגש בחודש מאי 2018, ועמד בפני התובעת – כך שהתובעת ידעה שזו טענת הגנה שבפי הנתבעת. הדיון בתביעות אוחד בהחלטת בית המשפט העליון. נזכור, כי גם התובעת לא העלתה טענותיה בבהירות בכתב התביעה העוסק באובדן כושר עבודה, ובכלל זאת נדרשנו לטענה בדבר אי-המצאת הפוליסה לידיה גם מאחר שזו הובאה ביתר בהירות בכתב התביעה העוסק בתגמולי הנכות. לזאת יש להוסיף כי הצדדים עצמם לא הקפידו בהפרדה בין התביעות. כך, בהסדר שהוגש בגדר התביעה שעניינה תגמולי הנכות, בעת שעדיין התנהלה בירושלים, כללו הם הסכמה על תשלום תגמולי ביטוח בנושא אובדן כושר העבודה (הסדר דיוני מיום 1.5.2018).

 

שלישית, וכפי שעוד יפורט להלן, מדובר בהוראה נפוצה ומקובלת אשר בתי המשפט נוהגים ליישמה באופן תדיר. רביעית, וזה העיקר, לא מצאתי שקופחו זכויותיה של התובעת, ושנמנע ממנה להביא ראיה כלשהי בנושא. טענות הנתבעת נסמכות על קביעות המוסד לביטוח הלאומי לגבי מועד התגבשות הנכות הצמיתה. בסיכומיה התובעת אינה חולקת על טענות הנתבעת לגבי הקביעות שנעשו במוסד לביטוח לאומי לגבי מועד התגבשות הנכות הצמיתה. היינו, מדובר בנושא שאין לגביו מחלוקת עובדתית.

 

67. הוראה זו בפוליסה נדונה בבית המשפט העליון ברע"א4950/13 עובדיה נסרי נ' איילון חברה לביטוח בע"מ (‏16.9.2013). באותו עניין, בדומה לענייננו, מדובר היה בפוליסת תאונות אישיות שהקנתה פיצוי בגין אובדן כושר עבודה עד למשך של 104 שבועות. הפוליסה הכילה הוראה כמו זו הקיימת בענייננו, שלפיה הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה יפסק החל ממועד התגבשות הנכות הצמיתה. בבית משפט השלום נקבע, כי "הרציונל המונח בבסיס הוראת סעיף זה, הינו מניעת כפל פיצוי. היינו, פרק הזמן בו זכאי המבוטח לפיצוי בגין אי כושר מלא זמני, מגיע לקיצו, מעת שנקבעת לו נכותו הצמיתה, כאשר סעיף 3 לפרק ד' לפוליסה, המצוטט אף הוא לעיל, קובע כי קביעת המל"ל מחייבת את הצדדים דכאן, לגבי שיעור נכותו של המבוטח" (ת"א (שלום ת"א) 169613/09 נסרי נ' איילון בע"מ - חברה לבטוח‏ (7.2.2012)). הוסיף בית משפט השלום (פיסקאות 18-17 לפסק-הדין):

 

"כפי שניתן להיווכח גם, לשון הפוליסה ברורה ונהירה, ולא עולה כל שאלה פרשנית בהקשר לאפשרות הקיזוז האמורה. משכך, סבורני אין כל בסיס אמיתי לטענת התובע לפיה מעולם לא הובאה לידיעתו אפשרות הקיזוז הקיימת בפוליסה. ויתרה מכך, סבורני כי אותו קיזוז המופיע בפוליסה הינו אך הגיוני, והנה פועל יוצא של הדברים, שכן לא יעלה על הדעת לקבל את טענת התובע, ובכך להביא למצב של כפל פיצויו, על כל המשתמע מכך מבחינת המדיניות הנוהגת, וההשלכות שיהיו בקבלת טענה מעין זו. על כן, טענתו זו של התובע, בגין אי ידיעתו אודות הסעיף האמור בפוליסה, דינה להידחות.

כעת לעניין פרשנותו של סעיף 3 לפרק ג', נשוא המחלוקת דכאן; לשון הסעיף ברורה, ותכליתו ברורה אף היא – להביא לסיומה של תקופת תשלום תגמולי הביטוח בגין אי כושר זמני, החל מאותה נקודת זמן בה נקבעת נכותו הצמיתה של המבוטח, כך שלא תהא חפיפה בין התשלום בגין אי הכושר הזמני, לבין התשלום בגין אי הכושר הקבוע, היינו, הנכות הצמיתה".

 

ערעור לבית המשפט המחוזי נדחה, ונקבע: "מסכימה אני עם השופט קמא כי מדובר בתנאי הגיוני, ובפרשנות ראויה, ובצדק דחה את טענת המערער בדבר אי ידיעתו אודות זכות הקיזוז... יתרה מכך, קבלת טענת המערער תוביל לתוצאה של כפל פיצוי, ועומדת בניגוד לתנאים המפורשים בפוליסה" (ע"א (מחוזי ת"א) 36292-03-12 נסרי נ' איילון חברה לביטוח בע"מ, פיסקאות 13-11 (6.6.2013)). בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון נדחתה, ונקבע, "לאחר עיון בפוליסה נראה כי לא נפל פגם בקביעות הערכאות הקודמות המצדיק התערבות: בפוליסה אכן נכלל סעיף המאפשר קיזוז כאמור והן לשונו והן תכליתו ברורה. משכך אין מקום לטענות המבקש שלפיהן לא ידע על אפשרות הקיזוז וכי נדרשת פרשנות שונה לסעיף זה" (פיסקה 8 להחלטה); ובהמשך: "...אין הצדקה לכך שהמבקש ימשיך לקבל פיצוי מלא בגין אובדן כושר עבודה זמני במקביל לפיצוי החד-פעמי. מצב זה מנוגד לתנאי הפוליסה אשר ביקשה לכתחילה למנוע מצבים של כפל פיצוי" (פיסקה 9 להחלטה).

 

          היינו, בעניין הנזכר ראו בתי המשפט בערכאות השונות הוראה זהה בפוליסה כהוראה הגיונית וברורה. נקבע שיש ליישמה על אף טענת המבוטח לאי-ידיעתו עליה. כן יצוין שבאותו עניין נדחתה הטענה שהמועד הקובע הוא מועד מתן ההחלטה במוסד לביטוח לאומי ולא המועד הרטרואקטיבי שנקבע להתגבשות הנכות הצמיתה.

 

68. בתי המשפט פסקו באותו האופן במקרים דומים, וגם דחו טענה כמו זו שמעלה עתה התובע בדבר "סתירה" בין הוראות הפוליסה. כך, בתא"מ (שלום קריות)4764-11-13 לוי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (15.7.2014) (להלן – עניין לוי) טען התובע שקיימת סתירה בין מגבלת ה-104 שבועות לבין ההוראה שלפיה הזכאות לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה נפסקת עם התגבשות הנכות הצמיתה ("לטענת התובע, קיימת סתירה בין סעיף 3ד' לפוליסה, הקובע כי תגמולים בגין אי כושר מלא יפסקו עם קביעת נכות צמיתה לבין סעיף 4ד' המגביל את תקופת התשלום ל- 104 שבועות. לטענתו, במקרה של סתירה בין סעיפי הפוליסה, יש לפרש את הפוליסה לפי הפירוש המקל עם המבוטח ולא עם המבטח"). הטענה נדחתה ונקבע (פסקאות 11-9):

 

"9. מקובלות עלי טענות הנתבעת, לפיהן בסעיף 4ד' לפוליסה מוגדרת התקופה המקסימאלית בגינה זכאי מבוטח לתגמולים בגין אי כושר זמני - עד 104 שבועות רצופים מיום קרות התאונה. מטרתו של הסעיף ברורה - בשום מקרה לא יקבל מבוטח תגמולים לתקופה העולה על [תקופה] זו. באותה פוליסה קיימת הוראה ספציפית בסעיף 3ד' המתייחסת למצב בו נקבעה למבוטח נכות לצמיתות ועדיין נמצא באי כושר מעבודה. הסעיף מודגש, חד משמעי, מנוסח בפשטות ובאופן שאינו משתמע לשתי פנים. על פי הכתוב בסעיף מועד קביעת דרגת הנכות הצמיתה, קוטע את זכאותו של הנפגע לקבלת תגמולים בגין אי כושר עבודה. הסעיף אינו סותר את האמור בסעיף 4ד' כי אם בא להסדיר מקרה ספציפי, ואכן אלמלא הוראות סעיך 3ד', התובע היה זכאי לקבל תגמולים עד לתקופה המקסימאלית.

10. מקובלת עלי גם טענת הנתבעת לפיה פרשנותו של התובע, לפיה בין אם נקבעה לתובע נכות צמיתה ובין אם לאו הוא יהיה זכאי לתגמולים עד 104 שבועות, מתעלמת מקיומו של סעיף 3ד' והופכת אותו למיותר ולכן אינה פרשנות סבירה או הגיונית ויש לדחותה.
11. פרשנות זו בה דוגלת הנתבעת מתיישבת עם שורת ההיגיון והשכל הישר ויש בה גם משום היגיון מסחרי לפיה הנתבעת מבקשת להימנע מתשלום כפל פיצוי עבור אותה תקופה. כל פרשנות אחרת, כגון הפרשנות המוצעת ע"י התובע, תביא לתוצאה לא סבירה לפיה, סעיף 3(ד) ירוקן מכל תוכן".

 

בדומה, בת"א (שלום י-ם) 6437/03 נברו נ' עילית חברה לביטוח בע"מ, פיסקאות 16-14 (15.4.2005) נקבע:

 

"14. קריאת לשון ההוראה, מעלה כי מדובר בשפה ברורה ופשוטה, ממנה עולה כי שעה שנקבעת נכות צמיתה מופסק התשלום השבועי עבור אי – כושר.

15. ההגיון העומד מאחורי הוראה זו הוא פשוט, ואומר כי אם לאדם נקבעת נכות צמיתה, הרי מצבו התייצב, והוא זכאי לפיצוי עבור נכות זו, בלבד.
16. אינני סבור כי מדובר בתנאי מקפח, או בסתירה בניסוח הפוליסה, אלא מדובר בפוליסה "כלכלית", שמביאה בחשבון אפשרויות שונות לתשלום פיצויים, ומונעת תשלום לכאורה של פיצוי "כפל", כפי שמשולמים במל"ל דמי פגיעה לתקופה מסויימת, עד שנקבעת הנכות הצמיתה, או כפי שנעשה בתביעות נזיקין, בהן בתקופות אי הכושר משולם פיצוי, עד למועד בו מתייצבת הנכות".

 

69. מן האמור לעיל עולה, כי מדובר בהוראה מקובלת ונפוצה בפוליסות, אשר בתי המשפט לא ראו בה קושי מיוחד, פרשני או אחר. משכך נדחתה טענה לאי-ישום ההוראה בשל אי-מודעות לגביה.

 

70. לאור זאת, דעתי היא שהמסקנה שאליה הגענו באשר לטענה בדבר אי-חוקיות הפוליסה לאור חוק הספורט ותקנות הספורט, יפה גם לגבי הוראה זו שבפוליסה. מאחר שמדובר בהוראה נפוצה ומקובלת, נראה שאילו כיוון מתקין התקנות לאסור עליה הוא היה עושה כן במפורש ולמצער ביתר בהירות. מאחר שבתי המשפט לא ראו בהוראה שכזו קושי מיוחד, הרי שגם לא ניתן לראותה ככזו שמרוקנת מתוכן את חובת הביטוח לפי חוק הספורט ותקנות הספורט.

 

71. בנוסף, המסקנות דלעיל לגבי ההשלכה של הטענה בדבר אי-המצאת הפוליסה ומניעות חברת הביטוח יפות גם לגבי הוראה זו שבפוליסה. אין בטענות אלו כדי להביא לפריצת גבולות הפוליסה בהתעלם מהוראה שבתי המשפט ראו אותה כהגיונית וברורה וככזו שאינה מעוררת קושי מיוחד. ממילא גם בהעדר מכתב דחייה, הנתבעת אינה מנועה מהעלאת טענות במענה לטענות התובעת שלא הועלו בפניה טרם הגשת התביעה.

 

72. כך גם אין לקבל את טענת התובעת לסתירה בהוראות הפוליסה. כאמור, טענה דומה נדחתה בפסיקה. מעבר לכך, ההוראה ברשימה שלפיה תקופת הפיצוי היא למשך 104 שבועות, נועדה להגדיל את משך הפיצוי מ-52 שבועות כפי שנרשם בהוראות הכלליות של הפוליסה. אין כוונתה לגרוע מההוראה בדבר סיום הזכאות בעת שמתגבשת נכות צמיתה. לאור העובדה שמדובר בהוראה נפוצה ומקובלת, ניתן להניח שאילו זו הייתה הכוונה, הדבר היה זוכה לעיגון לשוני מוצק יותר ונעשה ביתר בהירות.

 

73. לזאת אוסיף מספר הערות.ראשית, התובעת לא טענה, כי לעניין מועד התגבשות הנכות יש להסתמך על מועד אחר מזה שנקבע במוסד לביטוח לאומי. למעלה מן הנדרש, כך נעשה בפסיקה ענפה של בתי המשפט (ראו הפסיקה שאוזכרה לעיל, ובייחוד את עניין לוי שם נדחתה טענה מסוג זה; וכן ראו, למשל, ת"א (שלום נת') 7635/03 אקוקה נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פיסקאות 18-17 (18.6.2006); ת"א (שלום ב"ש) 7481/99 פדלון נ' סהר חב' לביטוח בע"מ, פיסקה 5.2 (26.5.2002); ת"א (שלום אש') 2185/95 שוסטר נ' "דולב" חברה לביטוח בע"מ (25.12.1997)).

 

          שנית, התובעת לא טענה בסיכומיה באשר להוראה זו, שמדובר בסייג שיש להבליטו או להביאו באופן פוזיטיבי לידיעת המבוטח בשל אופיו ככזה. למעלה מן הנדרש יצוין שהוראה זו בפוליסה מופיעה באותיות מודגשות ובסמוך לנושא שהיא נוגעת לו (סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח).

 

ד(4)    סיכום הזכאות

 

74. לסיכום, יש להכיר באי-כושרה של התובעת לעבוד ובזכאותה לקבלת תגמולי ביטוח למן יום התאונה (יום 10.11.2014) ועד מועד התגבשות הנכות הצמיתה לפי קביעת המוסד לביטוח לאומי (יום 1.2.2016). הפיצוי ניתן החל ביום ה-11 לאי הכשירות (תקנה 3(5) לתקנות הספורט, וכן ראו הרשימה לפוליסה), שהוא יום21.11.2014.

 

75. בין יום 21.11.2014 ליום 1.2.2016 יש 62 שבועות ו-3 ימים, שהם במעוגל 62.5 שבועות. סכום התגמולים השבועי, כפי שננקב בכתב התביעה וכפי המופיע ברשימה, הוא 790 ש"ח. היינו, התובעת זכאית ל-49,375 ש"ח.

 

76. מסכום זה יש להפחית את סכום התגמולים ששולם בגין אובדן כושר העבודה, שהוא סך של 34,246 (סעיף 44 לסיכומי הנתבעת; הסדר דיוני מיום 1.5.2018 שהוגש בתביעת הנכות; נספח ח' לתצהיר הנתבעת). ההפרש הוא 15,129 ש"ח.

 

ה.       טענות נוספות

 

77. לקראת סוף סיכומיה מעלה התובעת טענה נוספת לגבי חוקיות הפוליסה, והיא שהפוליסה אינה עולה בקנה אחד עם תקנות הפיקוח (סעיף 26 לסיכומי התובעת). לעמדתה, בתקנות הפיקוח נקבע שעל ביטוח אובדן כושר עבודה לכסות אובדן כושר עבודה עד גיל הפרישה (תקנה 4).

 

טענה זו לא הובאה בכתבי הטענות. זאת ועוד, התובעת טרחה והגישה כתב תשובה, ובו אף התייחסה לתקנות פיקוח אחרות (תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), תשנ"ג-1993) – אולם זאת בהקשר של החובה להמציא את הפוליסה למבוטחים, ולא לגבי חוקיות התקופה לזכאות לתגמולים. גם בדיונים שנערכו, שבהם ביקש בית המשפט מהתובעת להבהיר טענותיה לשם ליבון המחלוקות וקודם הפנייה למאסדר, הטענה שהועלתה לגבי הפוליסה היא באשר לחוק הספורט ולתקנות הספורט, ולא תקנות הפיקוח. לאחר מכן נערכה פנייה ליועץ המשפטי לממשלה על מנת לתת לו הזדמנות להביע עמדתו לגבי הטענות שהעלתה התובעת כלפי הפוליסה, אשר נסמכו על חוק הספורט ותקנות הספורט – והתובעת אף טרחה והגישה בקשה לתיקון ההחלטה (בקשה מיום 19.1.2020) – וגם בה לא טענה שצפונה בליבה טענה נוספת כך שניתן היה להביא גם אותה בפני המאסדר, והיא סתירה של הפוליסה לתקנות הפיקוח.

 

          מכל מקום, על מנת שהנייר לא יצא חסר, אתייחס לטענה זו של התובעת. תקנות הפיקוח עוסקות בביטוח "אבדן כושר עבודה", שהוא, על-פי ההגדרות בתקנות, "אבדן היכולת לעבוד כתוצאה ממחלה או מתאונה". לעומת זאת, הפוליסה בענייננו אינה מבטחת מפני "מחלה", אלא רק מפני "תאונה". היינו, תקנות הפיקוח עוסקות באותם סוגי ביטוחים המלווים את האדם למשך תקופה מפני מגוון רחב של סיכונים שכתוצאה מהם אבד כושר עבודתו. זאת לעומת הפוליסה דנא, אשר מבטחת מפני סיכון ממוקד, והוא תאונות בלבד ובמהלך פעילות ספורטיבית. היינו, אובדן כושר העבודה לפי הפוליסה דנא, אינו עונה על הגדרת אובדן כושר עבודה שבו עוסקות תקנות הפיקוח. מכאן, שאין תחולה לתקנות הפיקוח על ענייננו.

 

78. בסיכומיה עותרת התובעת לקבלת תגמולים בסכומים העולים על סכום התביעה. מעבר לכך שהתובעת אינה זכאית לכך לגופו של עניין, למעלה מן הנדרש יצוין שאין מקום לפסיקת סכומים הגבוהים מסכום התביעה ושלא שולמה בגינם אגרה.

 

79. לא מצאתי שיש מקום לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת מכוח סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, דבר שככלל יעשה במקרים מיוחדים. אומנם, בפי התובעת טענות כלפי הנתבעת בדבר אי-תשלום סכומים שאינם שנויים במחלוקת למשך זמן, אי-מתן מענה לפניותיה ועוד. אולם מנגד, התרשמותי היא שטענות התובעת לגבי חוקיות הפוליסה וניסיונה לפרוץ את מגבלות הפוליסה הכבידו על בירור ההליך, ואלמלא אותן טענות, אשר נדחו, ההליך היה מתברר ביעילות רבה יותר. כן התחשבתי באופן שבו הועלו הטענות על-ידי התובעת וניסוח כתבי טענותיה. עוד התחשבתי בתוצאת פסק-הדין לעומת הסעדים שהתבקשו בכתב התביעה. על כן, באיזון הכולל, מצאתי שאין מקום לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת.

 

          לזאת יש להוסיף כי הנתבעת אכן התעכבה בטיפול בפניית התובעת, ואף הודתה בכך בחקירה הנגדית. אולם גם התובעת התמהמתה במתן הודעה לנתבעת על מקרה הביטוח. התאונה התרחשה כאמור בחודש נובמבר 2014, וההודעה לנתבעת על מקרה הביטוח ניתנה בחודש יולי 2016. זאת הגם שהתובעת העידה שהייתה מודעת לקיומו של הביטוח (סעיף 7 לתצהירה: "לי גם נאמר ואני גם ידעתי כי יש לנו ביטוח ב"איילון""; עמ' 16 שורות 23-22 לפרוטוקול). גם בשל כך לא מצאתי כי מתקיימות נסיבות המצדיקות חיוב בריבית מיוחדת.

 

80. בסיכומי התובעת לא טענה היא לפיצוי בגין שחרור מתשלומי פרמיות (דבר שנטען בכתב התביעה). נושא זה גם לא הוכח. על כן עניין זה נדחה.

 

81. טענות הנתבעת למרמה אינן מן העניין, ואינן רלוונטיות לגדרי המחלוקות שבין בעלות הדין (סעיפים14-13 לסיכומי הנתבעת).

 

ו.        הוצאות וריבית והצמדה

 

82. אשר להוצאות שכר-טרחת עורך-דין, נתתי את הדעת לכך שלא התקבלו מלוא טענותיה של התובעת. כן התחשבתי בגובה הסכום שנפסק, שאינו על הצד הגבוה ביחס לסעדים שנתבעו. עוד נתתי את הדעת להחלטות שבהן נקבע שהטענות לגבי ההוצאות יישמרו לתום ההליך. כן נתתי את הדעת לטירחה שהוקדשה לבירור ההליך. יצוין שעל-פי ההסדר הדיוני שהוגש בתביעת תגמולי הנכות, על הסכום שכבר שולם לתובעת בגין אובדן כושר העבודה התווסף שכר-טרחה. בהתחשב בכל אלו, הנתבעת תישא בשכר-טרחת בא-כוח התובעת בסך 5,000 ש"ח. מובהר שאין בכך כדי לגרוע מחיוב בהוצאות שנעשה בהחלטות קודמות.

 

83. אשר ליתר ההוצאות, בשים לב למלוא הסכום ששולם לאחר הגשת התביעה, תשלם הנתבעת לתובעת הוצאות בקשר למלוא האגרה ששולמה. לאור העובדה שמומחה הנתבעת ומומחה בית המשפט לא סתרו את עיקרי עמדת מומחה התובעת, ראוי שהנתבעת תישא בהוצאות התובעת בגין שכר המומחה בסך 6,000 ש"ח (על-פי חשבונית שצורפה) – וכך אני מורה.

 

84. הצדדים לא טענו בסיכומיהם בנושא הפרשי ריבית והצמדה. על כן, אסתפק בקביעה שעל הסכום שישולם יש להוסיף הפרשי ריבית והצמדה כדין.

 

סוף דבר

 

85. סוף דבר, הנתבעת תשלם לתובעת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה בסך 15,129 ש"ח, בתוספת הפרשי ריבית והצמדה כדין. סכום זה מתווסף לסכום שהנחתי היא שכבר שולם במסגרת ההסדר שנעשה בין הצדדים, בסך 34,246 ש"ח. כן תישא הנתבעת בשכר-טרחת בא-כוח התובעת בסך 5,000 ש"ח, ותשלם לה הוצאות בגין האגרה ששולמה ושכר-טרחת המומחה בסך 6,000 ש"ח.

 

זכות ערעור כדין.

 

ניתן היום, כ"ה טבת תשפ"ב, 29 דצמבר 2021, בהעדר הצדדים.

 

אמיר ויצנבליט