האם יש לנכות מלוא קצבת סיעוד – שעה שעובר לתאונה התובע לא היה זכאי כלל לקצבת סיעוד?

בית המשפט העליון דן בשאלה האם יש לנכות מלוא קצבת סיעוד – שעה שעובר לתאונה התובע לא היה זכאי כלל לקצבת סיעוד?  

עניינה של בקשה זו בטענת הניזוק כי אין לנכות באופן מלא את גמלת הסיעוד המשולמת לו על ידי המוסד לביטוח לאומי לאחר ובעקבות תאונת דרכים.

בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי מרכז-לוד (כב' השופטות מ' נד"ב, ח' קיציס ו-ש' צנציפר הלפמן) בע"א 41046-12-22 מיום 20.8.2023, הנסב על על פסק דינו של בית משפט השלום בכפר סבא (כב' השופט א' נבו) בת"א 9413-12-17 מיום 20.11.2022.

1. המבקש, יליד 1.4.1946, נפצע ביום 19.6.2017 בתאונת דרכים מפגיעת מלגזה שהייתה מבוטחת על ידי המשיבה. במועד התאונה היה המבקש בן 71 וסבל ממחלות רקע שונות, המשמעותית שבהן היא מחלת לב. בשנת 1998, בהיותו בן 52, המבקש הפסיק לעבוד והמוסד לביטוח לאומי (להלן גם: המל"ל) קבע לו נכות בשיעור 100%. הצדדים אינם חלוקים בשאלת החבות, והדיון בערכאות קמא התמקד בשיעור הנזק ובעיקר בהשפעת העבר הרפואי של המבקש על מצבו התפקודי ועל תוחלת חייו.

2. בית משפט השלום מינה מומחה בתחום האורתופדי, שסבר כי שילוב הפגיעות שנגרמו למבקש מתאים למצב של קטיעת רגל, והעמיד את נכותו הרפואית כתוצאה מהתאונה על 50%. לצורך הערכת שיעור נכותו של המבקש ללא קשר לתאונה והערכת תוחלת חייו, מונה מומחה רפואי בתחום הקרדיולוגי (להלן: המומחה).

3. בית משפט השלום דחה את קביעת המומחה לפיה תוחלת חייו של המבקש צפויה להתקצר ב-10-7 שנים והעמיד את תוחלת החיים של המבקש על תוחלת חיים רגילה של אדם בגילו, גיל 87. עוד קבע בית המשפט כי למרות תחלואיו וקשייו, המבקש תפקד באופן חלקי והתאונה החמירה את מצבו; מצבו כעת כשל אדם קטוע רגל; מפאת גילו יש למצבו הרפואי משמעות כבדת משקל על תפקודו היום יומי; והוא זקוק לעזרת צד ג' בהיקף של 8,400 ₪ בחודש (לפי חישוב של 35 שעות שבועיות בעלות 60 ₪ לשעה).

על רקע קביעות אלה, בית משפט השלום חישב את נזקי המבקש כלהלן: בגין עזרת צד ג' לעבר – 15,000 ₪ מיום התאונה ולמשך חמישה חודשים שבהם היה מאושפז לסירוגין; ו-201,600 ₪ מתום תקופה זו ולמשך 5 שנים, סכום המשקף מחצית מהעזרה לה זקוק כיום המבקש (8,400 ₪ כאמור), בהפחתת 20% בגין מצב רפואי קודם; עזרת צד ג' לעתיד – 725,600 ₪ לפי חישוב של 8,400 ₪ לחודש עד גיל 87, ולאחר היוון והפחתת 20% בגין מצב רפואי קודם; התאמת דיור והתקנת מעלון – 106,400 ₪ לאחר הפחתת 20% בגין מצב רפואי קודם; הוצאות כלליות ורפואיות – 40,000 ₪; ניידות לעבר ולעתיד – 84,000 ₪; רכישת כיסא גלגלים – 6,000 ₪; נזק לא ממוני – 115,000 ₪.

בית משפט השלום הורה על ניכוי תשלום תכוף בסך 33,570 ₪ וניכוי מלוא גמלת הסיעוד שקיבל ויקבל המבקש מהביטוח הלאומי בסך 446,528 ₪, תוך שצוין כי גמלת הסיעוד התקבלה אצל המבקש בעקבות התאונה וכתוצאה ממנה ולא בשל מצבו הרפואי. בשורה התחתונה חויבה המשיבה בתשלום סך של 812,902 ₪ (צריך היה להיות 813,502 ₪) בצירוף הוצאות משפט ושכ"ט.

4. הן המבקש הן המשיבה ערערו על פסק הדין. בית המשפט המחוזי קיבל את טענת המשיבה בקשר לקיצור תוחלת החיים של המבקש, ולנוכח מכלול הנתונים הסטטיסטיים וחוות דעתו של המומחה לפיה עבר המבקש "השתלת סטנט (1997), ניתוח מעקפים (1999), צנתורים חוזרים (בשנים 2006, 2009, 2013, 2014 ובאוקטובר 2016, 8 חודשים לפני התאונה), וכן סבל מיתר לחץ דם, פרפור פרוזדורים, השמנה משמעותית, סוכרת מסוג 2 עם פגיעה באיברי מטרה, אי ספיקת כליות ואנמיה כרונית" – העמיד את תוחלת החיים על 82 שנים. בית המשפט עמד על כך שמצבו התפקודי של המבקש החמיר לאחר התאונה, ולא מצא להתערב בקביעת בית משפט השלום לעניין היקף העזרה הדרושה למבקש בעקבותיה (קרי, 35 שעות שבועיות ובניכוי 20% בגין מצב קודם – 28 שעות שבועיות) על אף שהפסיקה היא על הצד הגבוה.

אשר לניכויי המל"ל, נקבע כי אין מקום לניכוי יחסי של גמלת הסיעוד במקרה דנן, זאת בהינתן קביעת המומחה לפיה המגבלות התפקודיות של המבקש אינן קשורות למחלת הלב ממנה סבל עובר לתאונה; המבקש הצהיר בעצמו כי לא נזקק לעזרה לפני התאונה; תביעות שהגיש המבקש לפני התאונה לקבלת גמלת סיעוד נדחו; והוא נמצא זכאי והחל לקבל את הגמלה כחצי שנה לאחר התאונה. בנוסף נקבע כי המבקש לא הניח תשתית עובדתית ומשפטית לטענותיו בעניין ניכוי יחסי של הגמלאות; הטענות לתוספות ניקוד בגין התאונה ובגין בדידות לא פורטו ולא ניתן לבחון אותן לגופן; ואין לקבל את התחשיב שערך ולו מן הטעם שהמומחה לא קבע את כלל הנכויות של המבקש שאינן קשורות לתאונה.

כפועל יוצא מקבלת הערעור בכל הנוגע לקיצור תוחלת חיי המבקש, הועמד הסכום שנפסק בגין עזרת הזולת לעתיד על הסך של 374,000 ₪ ובגין הוצאות ניידות לעתיד על 54,000 ₪. שכ"ט שבו חויבה המשיבה הופחת בהתאם.

5. על פסק דינו של בית המשפט המחוזי נסבה בקשת רשות הערעור שלפניי.

במוקד הבקשה עומדת טענת המבקש לפיה יש להחיל בנסיבות המקרה את ההלכות שנקבעו ברע"א 3953/01 עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נז(4) 350 (2003) (הלכת פרלה עמר); ורע"א 1459/10 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פ"ד סה(1) 1 (2011) ולהורות על ניכוי יחסי של קצבאות הסיעוד המשולמות לניזוק. נטען כי מדובר בשאלה משפטית עקרונית הנוגעת לכלל אוכלוסיית הגיל השלישי בישראל, וכי קיימות פסיקות סותרות בערכאות השונות בנוגע לאופן הניכוי היחסי של גמלאות סיעוד, כך שמתקיימים התנאים למתן רשות ערעור.

לטענת המבקש, חלק מהסיוע שניתן לו על ידי המוסד לביטוח לאומי לא בהכרח קשור לתאונה אלא לגילו המבוגר, בדידותו ומחלות רקע שמהן הוא סובל. מומחה מטעם בית המשפט העריך את נכותו הרפואית שאינה נובעת מהתאונה, וגם אם לא קבע את כלל נכויותיו, אין הצדקה לניכוי מלוא גמלת הסיעוד בניגוד להלכת פרלה עמר, ויש להחזיר את הדיון למומחה על מנת שישלים את חוות דעתו. עוד נטען כי המשיבה מושתקת מלטעון לניכוי מלוא גמלת הסיעוד, שכן בתביעות שיבוב שמגיש נגדה המל"ל נטען לא אחת כי אין נפקות להערכת התלות של המל"ל ואין קשר סיבתי בין תשלום הגמלאות לבין התאונה, וזאת בהתעלם מההבחנה אם הזכאות לקצבה התגבשה לאחר התאונה או לפניה.

6. בפי המבקש טענות נוספות הנוגעות לקיצור תוחלת החיים וגובה הפיצוי שנפסק. נטען כי בית משפט השלום קבע כי המבקש זקוק לעזרה בהיקף של 35 שעות שבועיות והפחית 20% מהפיצוי בגין מצב רפואי קודם בראש הנזק של עזרת צד ג' (לעבר ולעתיד) ובראש הנזק של התאמות דיור. בית המשפט המחוזי קבע כי לנוכח מסקנת המומחה, אין להפחית 20% בגין מצב קודם ואף אין להתערב בהיקף העזרה הדרושה למבקש עקב התאונה, אך למרות קביעות אלה העמיד את היקף העזרה על 28 שעות בלבד, ולא ביטל את ההפחתה בגין מצב קודם בראשי נזק נוספים של עזרת צד ג' לעבר והתאמות דיור. בית המשפט המחוזי דחה בקשה לתיקון טעות חישוב שהגיש המבקש בעניין ללא נימוקים, ולטענת המבקש, פסק הדין מגלה טעות גלויה שאינה מחייבת בחינה מחדש של עובדות המקרה ומצדיקה התערבות ב"גלגול שלישי". בהתייחס לקביעת תוחלת החיים, נטען כי בית המשפט המחוזי הפך את החלטת בית משפט השלום לעניין המומחה שמינה מבלי להידרש לנימוקים שעמדו ביסוד החלטת הערכאה הדיונית, ובכך טעה באופן מהותי ונגרם למבקש עיוות דין המצדיק התערבות.

7. המשיבה טענה כי דין הבקשה להידחות תוך חיוב המבקש בהוצאות. לשיטתה, טענות המבקש בדבר היקף הפיצוי ותוחלת החיים ממוקדות במקרה הפרטני ואין הצדקה כי בית משפט זה ידרש להן פעם נוספת. גם הטענה לניכוי יחסי של גמלת הסיעוד אינה מצדיקה מתן רשות ערעור לשיטתה של המשיבה, שעה שפסק דינו של בית המשפט המחוזי מבוסס על נסיבותיו הפרטניות של המבקש ועל הראיות שעמדו בפני בית המשפט. בין היתר נטען כי בניגוד להלכת פרלה עמר, הדנה בניכוי יחסי של גמלת נכות כללית, הרי שגמלת סיעוד משולמת לפי מצב תפקודי ולא לפי אחוזי נכות, ופסיקת בתי המשפט המחוזיים בסוגיה של ניכוי יחסי של גמלאות סיעוד עקבית ומנומקת. המשיבה הוסיפה וטענה כי אין תקדים לניכוי יחסי של גמלת סיעוד שהחלה להתקבל אצל הנפגע לאחר התאונה וכתוצאה ממנה, וההחלטות אליהן הפנה המבקש עוסקות בניכוי יחסי של גמלת נכות כללית או בתביעות שיבוב של המל"ל, ואינן רלוונטיות להליך שבפנינו.

8. לאחר בחינת טענות הצדדים מצאתי כי דין הבקשה להידחות.

9. הלכה ידועה היא כי רשות ערעור ב"גלגול שלישי" תינתן במקרים חריגים שבהם עולה שאלה משפטית או עקרונית החורגת מעניינם הקונקרטי של הצדדים. טענות המבקש הנוגעות לקביעות בעניין קיצור תוחלת החיים, היקף עזרת צד ג' וההפחתה בגין מצב רפואי קודם עניינן ביישום הדין בנסיבותיו הפרטניות של המבקש, וככאלה, אינן מצדיקות מתן רשות ערעור. במובן זה, ענייננו ב"גלגול שלישי" בנושא גובה הנזק, ואפילו אם נפלה טעות בפסק דינו של בית משפט קמא (ואיני קובע כך), אין בכך עילה למתן רשות ערעור (רע"א 4681/17 ‏מוסא אבו זאיד נ' מוחמד אלקאדי, פסקה 5 (‏31.7.2017); רע"א 2573/21 ראשד אלפראחין נ' גלובוס סנטר גולד בע"מ, פסקה 3 (14.6.2021)).

אוסיף ואומר כי לא שוכנעתי שנגרם למבקש עיוות דין המצדיק מתן רשות ערעור כאמור. בפועל, בית המשפט המחוזי לא ראה להתערב בתוצאה שאליה הגיע בית משפט השלום מבחינת היקף העזרה, והתערבותו בסכום הפיצוי הכולל נבעה ממסקנתו בדבר קיצור תוחלת חיים של המבקש. בית המשפט המחוזי אף הבהיר בפסק הדין כי הסכומים שנפסקו בראשי הנזק האחרים – עזרת צד ג' לעבר והתאמות דיור – הינם סבירים מבלי שנדרש לשיטת חישובם, ונתן דעתו לכך שבית משפט השלום ניכה בראשי נזק אלה 20% בגין מצב קודם. מכל מקום, משפנה המבקש לבית המשפט המחוזי לאחר מתן פסק הדין בבקשה "לתיקון טעויות חישוב", וטענותיו בעניין זה נדחו – אך מובן כי הדברים לא נעלמו מבית המשפט, ואין מדובר בטעות המצדיקה לתת רשות ערעור.

10. ומכאן לטענה העקרונית כי יש להורות על ניכוי יחסי של גמלת סיעוד לפי הלכת פרלה עמר.

גם בעניין זה, קביעתן של הערכאות קמא כי יש לנכות את מלוא גמלת הסיעוד, נעוצה בנסיבותיו הפרטניות של המבקש כפי שהוכחו בפני הערכאה הדיונית. קביעתו של מומחה בית המשפט, אותה אימצו הערכאות קמא, היא כי המגבלות התפקודיות הקשות שמהן סובל המבקש לא קשורות למחלת הלב שממנה סבל עובר לתאונה. המבקש הצהיר כי לפני התאונה תפקד באופן עצמאי ולא נזקק לעזרה, תביעות סיעוד שהגיש לפני התאונה נדחו, והוא החל לקבל גמלת סיעוד חצי שנה לאחר התאונה. מכאן מסקנתן של הערכאות קמא כי הגמלה החלה להיות משולמת למבקש לאחר התאונה וכתוצאה ממנה, כך שיש לנכותה באופן מלא.

11. המבקש טען כי חלק מהסיוע שניתן לו על ידי המל"ל לא בהכרח קשור לתאונה אלא נובע מגילו המבוגר, מחלות רקע, בדידות ועוד. אלא שכפי שקבע בית המשפט המחוזי, המבקש כלל לא הניח תשתית עובדתית לביסוס טענותיו, לא צוין מה הניקוד שניתן בהערכות התלות לפני התאונה ולאחריה, ולא פורטה הטענה לתוספת ניקוד בשל בדידות.

12. בתמיכה לטענתו כי קיימת חוסר אחידות בפסיקת בתי המשפט בנוגע לאופן הניכוי היחסי של גמלאות סיעוד, הפנה המבקש לשורת פסקי דין של בתי משפט השלום הנזכרים בפסק הדין בת"א (שלום ראשל"צ) 16515-10-18 פלונית נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, פסקאות 30-19 (4.9.2022) (השופט י' ירמיהו) (להלן: עניין פלונית), הדן בסוגיה באופן מפורט. בית המשפט באותו מקרה עמד על כך ש"הקושי בחישוב שיעור הניכוי עולה כאשר הניזוק היה זכאי עובר לתאונה לגמלת סיעוד, ובעקבות התאונה שווי הגמלה עולה, כך שיש לחשב את השווי היחסי של הניכוי מסך הגמלה, זה הנובע מהתאונה [...] כאשר עסקינן בניכוי יחסי של גמלת הסיעוד, בשל כך שהנפגע קיבל גמלת סיעוד עובר לתאונה [...] "(פסקאות 19 ו-24 לפסק הדין, הדגשה הוספה). אלא שהמקרה שלפנינו שונה. בענייננו, המבקש לא היה זכאי לגמלת סיעוד מהמל"ל עובר לתאונה, כך שאין מקום לניכוי יחסי של הגמלה.

אף אין מקום להיקש להלכת פרלה עמר ושיטת השקלול המתמטית, כפי שעותר לעשות המבקש. הלכת פרלה עמר עניינה בניכוי יחסי של גמלת נכות כללית המחושבת לפי אחוזי נכות, בעוד שגמלת סיעוד משולמת לפי מצב תפקודי, לפי הערכת תלות המבוצעת לניזוק. אופן ההערכה אינו מציב בפני בית המשפט נתונים מספריים הניתנים לחישוב באמצעות הצבה במשוואה מתמטית. בהיבט של מדיניות משפטית, קשה להלום כי בית המשפט יעריך באופן ספקולטיבי מה הסיכוי שהניזוק היה מקבל גמלת סיעוד אילולא התאונה. דומה כי זו הגישה המקובלת בערכאות הדיוניות, וראו המקרים הבאים בהם נוכתה מלוא גמלת הסיעוד בנסיבות דומות – פסק דינה של כב' השופטת א' לוי בת"א (שלום ת"א) 177033/09 סלומון נ' מנצור, פסקאות 23 ו-29 (16.5.2013); פסק דינה של השופטת ח' וולצקי בת"א (מחוזי ת"א) 26281-03-13 עזבון המנוח מ. צ. נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ, פסקאות 127-125 (15.3.2018).

איני נדרש לחלופות אחרות לחישוב ניכוי יחסי של גמלת סיעוד שפורטו בעניין פלונית הנ"ל ואיני מביע כל עמדה בשאלה זו, זאת משום שכאמור, בענייננו הגמלה החלה להיות משולמת למבקש לאחר התאונה וכתוצאה ממנה, ועל קביעה זו אין מקום לערער ב"גלגול שלישי".

13. ומזווית נוספת: ניכוי יחסי של גמלת הסיעוד, חושף את המבטחת לסיכון של תשלום יתר, שהרי תביעת השיבוב של המל"ל היא על מלוא סכום הגמלה שהחלה להיות משולמת למבקש רק לאחר התאונה וכתוצאה מהתאונה. ככל שיש מקרים שבהם חברות הביטוח טוענות כנגד תביעת השיבוב, כטענת המבקש, הרי שמדובר במקרים שבהם ניתן להעלות טענה להיעדר קשר סיבתי בין תשלום הגמלה לבין התאונה. לא כך במקרה שלפנינו, שיש קשר סיבתי מובהק, שאינו יכול להיות שנוי במחלוקת, בין התאונה לבין תשלום גמלת הסיעוד.

14. מהטעמים שהובאו לעיל איני סבור כי יש מקום לתת רשות ערעור, והבקשה נדחית.

המבקש יישא בהוצאות המשיבה בסך 5,000 ₪.

ניתנה היום, ‏ג' בניסן התשפ"ד (‏11.4.2024).